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高齢介護に関する各種様式(事業者向け)





 高齢介護課関係(高齢福祉・介護保険)の、事業所向けの各種様式集です。

 PDF形式の様式をダウンロードするためには Adobe Readerプラグイン が必要です。

 なお、地域密着型サービスに関する各種様式は 別の専用ページから ダウンロードしてください。

 

各種様式
様式名 PDF版 OpenXML版 Microsoft Office版
要介護(要支援)認定申請書(新規・更新用) 16KB 42KB Excel版
要介護(要支援)認定変更申請書 16KB 45KB Excel版
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 116KB 30KB Word版
要介護(要支援)認定申請取下届 110KB 準備中  準備中
介護保険被保険者証再交付申請書 6KB 33KB Excel版
介護保険被保険者証等窓口受領(代理受領)申請書 20KB 準備中 24KB Word版

介護保険関係通知書等送付先 指定・解除・変更 申出書

※両面印刷してご利用ください。

104KB 準備中 20KB Word版
介護保険負担限度額認定申請書・同意書
※申請には本人・配偶者の資産が確認できる通帳等の写しが必要です。詳しくはこちらを参照してください
介護保険「負担限度額認定証」申請について
61KB 準備中 44KB Word版
10KB Word版
社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書 60KB 準備中 33KB Word版
要介護認定等の資料提供申出書及び同意書
※両面印刷してご利用ください。
74KB 準備中 25KB Word版
介護給付費過誤申立書 69KB 準備中 33KB Excel版
介護保険事業者事故報告書 154KB 準備中 57KB Excel版
介護保険施設入退所連絡票 38KB 準備中 27KB Word版
住所地特例施設入退所連絡票 36KB 準備中 30KB Word版
厚生労働大臣が定める回数以上となる訪問介護(生活援助中心型)の居宅サービス計画届出書 52KB 準備中 13KBWord版

 

 

住宅改修・特定福祉用具販売受領委任払い制度に関する様式等
 事業者の登録、内容変更、廃止等に関する様式(住宅改修事業者・福祉用具販売事業者向け)
様式名 PDF版 Microsoft Office版
委任払い取扱事業者登録申請書(様式第1号)

56KB

41KB Word版 
委任払い制度に係る取扱誓約書(様式第2号) 145KB 35KB Word版
委任払い制度代理受領に係る届出書(様式第3号)

42KB  

37KB Word版
代理受領取扱事業者登録事項変更届出書(様式第5号)

54KB 

 準備中
代理受領取扱事業者事業(廃止・休止・再開・辞退)届出書(様式第6号)

28KB 

34KB Word版

 

 

 住宅改修・福祉用具購入に関する委任払い用様式(ケアマネジャー向け)
様式名 PDF版 Microsoft Office版
 住宅改修関係書類一式【委任払い用】

301KB 

 -
 住宅改修費等委任払認定申請書 63KB  準備中
 委任払 事前協議書

44KB

24KB Word版
 住宅改修理由書

127KB

61KB Word版
 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書兼請求書

75KB

34KB Word版
 福祉用具購入関係書類一式【委任払い用】

123KB

 -
 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書及び請求書

66KB

38KB Word版
 福祉用具購入理由書

59KB

25KB Word版
 住宅改修関係書類一式【償還払い用】

116KB

 -
 住宅改修費事前協議書

41KB

24KB Word版
 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書及び請求書 償還用

75KB

43KB Word版
 福祉用具購入関係書類一式【償還払い用】

106KB

-
 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書及び請求書

68KB

47KB Word版
 住宅改修及び福祉用具購入に係る委任状

39KB

22KB Word版
 住宅改修の手引き

58KB

 -
 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書

118KB

48KB Word版

 

この情報に関する問い合わせ先

津山市 社会福祉事務所 高齢介護課(介護保険担当)
  • 直通電話0868-32-2070
  • ファックス0868-32-2153
  • 〒708-8501岡山県津山市山北520 市役所1階 11番窓口
  • Eメールkaigo@city.tsuyama.lg.jp