障害者福祉に関する各種様式集
障害福祉サービス関係
利用者用| サービス区分 | 支給 申請書 |
収入 申告書 |
支給 申請書 (計画) |
再交付 申請書 |
変更 届出書 |
窓口 受領 申請書 |
申請 取下届 |
返還 届出書 |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 利用者用 | 障害福祉サービス | （1） | （2） | （3） | （4） | （5） | （6） | （7） | （8） |
| 障害児通所支援 | （9） | （10） | （11） | （12） | （13） | （14） | （15） | （16） |
（2）世帯状況・収入等申告書[58KB PDFファイル]
（3）計画相談支援給付費等支給申請書[45KB PDFファイル]
（4）障害福祉サービス受給者証再交付申請書[47KB PDFファイル]
（5）障害福祉サービス受給資格内容変更届出書[47KB PDFファイル]
（6）障害福祉サービス受給者証等窓口受領（代理受領）申請書[36KB PDFファイル]
（7）介護給付費・訓練等給付費等申請取下届[37KB PDFファイル]
（8）障害福祉サービス受給者証等返還届出書[39KB PDFファイル]
（9）障害児通所給付費等申請書[72KB PDFファイル]
（10）世帯状況・収入等申告書[58KB PDFファイル]
（11）計画相談支援給付費等支給申請書[45KB PDFファイル]
（12）障害児通所給付受給者証再交付申請書[31KB PDFファイル]
（13）障害児通所給付受給資格内容変更届出書[37KB PDFファイル]
（14）障害福祉サービス受給者証等窓口受領（代理受領）申請書[36KB PDFファイル]
（15）障害児通所給付費等申請取下届[35KB PDFファイル]
（16）障害福祉サービス受給者証等返還届出書[39KB PDFファイル]
事業者用
| 事業者用 | 更新 意見書 |
契約内容 報告書 |
過誤申立 依頼書 |
上限額 管理 結果票 |
負担額 一覧表 |
窓口 受領 申請書 |
| （17） | （18） | （19） | （20） | （21） | （22） |
（18）契約内容報告書[39KB PDFファイル]
（19）過誤申立依頼書[47KB PDFファイル]
（20）利用者負担上限額管理結果票（複数障害児用）[71KB PDFファイル]
（21）利用者負担額一覧表[56KB PDFファイル]
（22）障害福祉サービス受給者証等窓口受領（代理受領）申請書[36KB PDFファイル]
地域生活支援事業関係
利用者用
| 区分 | 利用申請書 | 利用申請書 (訪問入浴) |
利用診断書 (訪問入浴) |
再交付 申請書 |
利用日数 管理表 |
窓口受領 申請書 |
| 利用者用 | （1） | （2） | （3） | （4） | （5） | （6） |
（2）訪問入浴サービス事業利用申請書[61KB PDFファイル]
（3）訪問入浴サービス事業利用診断書[63KB PDFファイル]
（4）地域生活支援事業支給決定通知書再交付申請書[45KB PDFファイル]
（5）利用日数管理票[29KB PDFファイル]
（6）障害福祉サービス受給者証等窓口受領（代理受領）申請書[36KB PDFファイル]
事業者用
| 区分 | 契約内容 報告書 |
受託料 請求書 |
事業 明細書 (PDF) |
事業 明細書 (Excel) |
実績 記録票 (PDF) |
実績 記録票 (Excel) |
変更･ 廃止 届出書 |
窓口受領 申請書 |
| 事業者用 | （7） | （8） | （9） | （10） | （11） | （12） | （13） | （14） |
（7）地域生活支援事業契約内容報告書[26KB PDFファイル]
（8）地域生活支援事業受託料請求書[29KB PDFファイル]
（9）地域生活支援事業明細書[41KB PDFファイル]
（10）（日中一時支援）地域生活支援事業明細書[44KB PDFファイル]
（11）地域生活支援事業実績記録票[44KB PDFファイル]
（12）（日中一時支援）地域生活支援事業実績記録票[57KB PDFファイル]
（13）地域生活支援事業変更・廃止届出書[68KB PDFファイル]
（14）障害福祉サービス受給者証等窓口受領（代理受領）申請書[36KB PDFファイル]訳者
派遣関係
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この情報に関する問い合わせ先
- 津山市 社会福祉事務所 障害福祉課
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- 直通電話0868-32-2067
- ファックス0868-32-2153
- 〒708-8501岡山県津山市山北520 市役所1階
- Eメールshoufuku@city.tsuyama.lg.jp