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高齢介護に関する各種様式(市民向け)

 高齢介護課関係(高齢福祉・介護保険)の、市民向けの各種様式集

 ●要介護認定

  ◎要介護(要支援)認定申請書(新規・更新用)
   PDF版[93KB ] MS-Excel版[41KB]

 
  ◎要介護(要支援)認定変更申請書
   PDF版[87KB ] MS-Excel版[45KB]

 
  ◎要介護(要支援)認定申請取下届[109KB]
 

 ●サービスの利用

  ◎介護保険負担限度額認定申請書・同意書[61KB]     記入例[153KB] 
   ※申請には申請書と同意書と本人・配偶者の資産が確認できる通帳等の写しが必要です。
    詳しくはこちら⇒介護保険「負担限度額認定証」申請手続きについて

  ◎特定入所者介護サービス費における税課税層に対する特例減額措置に係る資産等申告書[204KB]
   記入例[47KB]    ※詳しくはこちら⇒特例減額措置について[39KB]

  ◎社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書[59KB]

 ●その他の申請

  ◎介護保険被保険者証再交付申請書[48KB]

  ◎介護保険被保険者証等窓口受領(代理受領)申請書 [53KB]

  ◎介護保険関係通知書等送付先指定(解除)申出書[104KB]
    ※両面印刷をしてご利用ください。


 なお、PDFファイルを開くにはAcrobatReaderが必要です。
 こちら からダウンロードしてください。

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この情報に関する問い合わせ先

津山市 社会福祉事務所 高齢介護課(介護保険担当)
  • 直通電話0868-32-2070
  • ファックス0868-32-2153
  • 〒708-8501岡山県津山市山北520 市役所1階 11番窓口
  • Eメールkaigo@city.tsuyama.lg.jp