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高齢介護に関する各種様式(市民向け)

 要介護認定・サービスの利用に関する下記お手続きをご希望の場合は、郵送での申請も可能です。
 下記の申請書に必要事項を記入押印のうえ、添付書類と併せて高齢介護課まで郵送してください。 
 

 ●要介護認定

  ◎要介護(要支援)認定申請書
   新規・更新用
   PDF版[93KB ] MS-Excel版[41KB]
   変更用
   PDF版[87KB ] MS-Excel版[45KB]
  ※介護保険被保険者証をお持ちの場合は、被保険者証(橙色)を添付してください。
  ※65歳未満の方の認定申請については、別途添付資料が必要になります。詳しくは高齢介護課にお問い合わせください。

  ◎要介護(要支援)認定申請取下届[109KB]
 

 ●サービスの利用

  ◎介護保険負担限度額認定申請書・同意書[61KB]     記入例[153KB] 
   ※申請には申請書と同意書と本人・配偶者の資産が確認できる通帳等の写しが必要です。
    詳しくはこちら⇒介護保険「負担限度額認定証」申請手続きについて
  

 ●その他の申請

  ◎介護保険被保険者証再交付申請書[48KB]

  ◎介護保険関係通知書等送付先指定(解除)申出書[104KB]
   ※両面印刷をしてご利用ください。

  ◎障害者控除対象者認定申請書[33KB]


 なお、PDFファイルを開くにはAcrobatReaderが必要です。
 こちら からダウンロードしてください。

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この情報に関する問い合わせ先

津山市 社会福祉事務所 高齢介護課(介護保険担当)
  • 直通電話0868-32-2070
  • ファックス0868-32-2153
  • 〒708-8501岡山県津山市山北520 市役所1階 11番窓口
  • Eメールkaigo@city.tsuyama.lg.jp