津山市

津山市水道局で使用する様式を、以下のとおり公開しています。ダウンロードしてご利用ください。     

更新情報（上から新着順）  

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●【重要なお知らせ】インボイス制度の開始に先立ち、請求書、口座振替依頼書の様式を更新しました。（令和5年8月2日）
●【重要なお知らせ】業務委託の前金払制度の実施により、委託業務契約書、前金払申請書の様式を更新、追加しました。（令和4年10月1日）
●【重要なお知らせ】法令の改正に伴い、工事請負契約書と委託業務契約書の様式を改めました。以前の版をご使用になり作成された場合には手直しをお願いする場合がありますので、ご注意下さい（令和2年10月1日）
●請求書（物品・少額の修繕工事用）の様式を更新しました。（令和2年4月1日）
●【重要なお知らせ】平成30年2月27日からの契約関係書類等の様式につきましては、契約相手方が「津山市長　谷口圭三」版の契約書類及び各種添付書類を掲載しております。平成30年2月27日以降の契約日となるものについては、こちらをご使用ください。
●【重要なお知らせ】従来、「完成届」、「請求書」について、契約時に契約書類と同時に提出しても良いこととしていましたが、平成24年12月契約締結分より、工事（委託）完了時に提出していただくこととなりましたので、お知らせします。（これに伴い、「簡易チェック表」内「ｂ）完成時に提出する書類」欄の「契約時に提出してもよい」を削除しました。）（平成24年12月12日）

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契約時に必要な書類

• 提出書類一覧表[41KB PDFファイル]
• 簡易チェック表及び記入例[509KB PDFファイル]

暴力団排除条例関係

様式名	様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください）		内容
誓約書	誓約書[75KB PDFファイル]		契約時に使用

 

入札

様式名	様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください）		内容
入札（見積）書	PDF[29KB PDFファイル]	EXCEL[24KB Excelファイル]	応札のときに使用（税抜き金額を記入すること）
委任状	PDF[25KB PDFファイル]	EXCEL[22KB Excelファイル]	代理人による入札のときに使用
入札辞退届	PDF[33KB PDFファイル]	EXCEL[23KB Excelファイル]	入札を辞退するときに使用
入札不参加顛末書	PDF[28KB PDFファイル]	WORD[10KB Wordファイル]	入札に参加できなかったとき（入札後速やかに提出）
落札可能届	PDF[38KB PDFファイル]	WORD[12KB Wordファイル]	配置可能な技術者等の数を超えて、同日中に執行される複数の入札案件に応札するとき（当該入札開札日の前日の執務時間中までに提出）
落札可能届（総合評価：単体用）	PDF[43KB PDFファイル]	WORD[12KB Wordファイル]	配置可能な技術者等の数を超えて、同日中に執行される複数の入札案件に応札するとき（当該入札開札日の前日の執務時間中までに提出）
落札可能届（総合評価：JV用）	PDF[45KB PDFファイル]	WORD[13KB Wordファイル]	配置可能な技術者等の数を超えて、同日中に執行される複数の入札案件に応札するとき（当該入札開札日の前日の執務時間中までに提出）
入札無効届	PDF[29KB PDFファイル]	WORD[12KB Wordファイル]	応札した後で、当該入札の参加資格を失う等の理由により、契約の相手方となることができなくなったとき（開札予定日時までに提出）

 

建設工事

様式名	様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください）		内容
工事請負契約書（契約金額300万円以上）	PDF[276KB PDFファイル]	EXCEL[308KB Excelファイル]	契約金額が300万円以上の工事に使用（袋とじの冊子状の契約書を作成：袋とじ契約書の作成方法 [20KB pdfファイル] ）
工事請負契約書（契約金額300万円未満）	PDF[41KB PDFファイル]	EXCEL[40KB Excelファイル]	契約金額が300万円未満の工事に使用
工事請負契約書（ＪＶ）	PDF[279KB PDFファイル]	EXCEL[310KB Excelファイル]	JV（特定建設工事共同企業体）の工事請負契約に使用
支払予定表	PDF[30KB PDFファイル]	EXCEL[14KB Excelファイル]	工事が複数年に渡る場合に使用。契約書に綴じる
工事変更契約書	PDF[38KB PDFファイル]	EXCEL[52KB Excelファイル]	変更契約を行うときに使用
工事着手届	PDF[19KB PDFファイル]	EXCEL[23KB Excelファイル]	工事に着手した際に提出（通常は契約日と同日）
現場代理人等選任届	PDF[36KB PDFファイル]	EXCEL[26KB Excelファイル]	現場代理人、主任技術者、監理技術者の選任のため
免税事業者届出書	PDF[22KB PDFファイル]	EXCEL[21KB Excelファイル]	消費税免税業者のみ提出
工程表	PDF[21KB PDFファイル]	EXCEL[21KB Excelファイル]	契約期間、契約金額に関わらず必ず提出
完成届	PDF[34KB PDFファイル]	EXCEL[26KB Excelファイル]	工事完成時に提出
リサイクル法契約書面（その他土木工事用）	PDF[71KB PDFファイル]	EXCEL[23KB xlsファイル]	契約金額が500万円以上の土木工事等受注時に契約書に貼付
中間前金払・部分払の選択について	PDF[28KB PDFファイル]	WORD[14KB Wordファイル]	契約金額が1000万円以上，かつ，工期90日以上の工事請負契約締結時に提出
中間前金払認定請求書	PDF[50KB PDFファイル]	EXCEL[94KB Excelファイル]	中間前金払の認定請求をするとき
工事履行報告書	PDF[69KB PDFファイル]	WORD[41KB Wordファイル]	中間前金払の認定請求をするとき
前金払申請書	PDF[23KB PDFファイル]	EXCEL[25KB Excelファイル]	前金払を申請するとき
出来高検査申請書	PDF[46KB PDFファイル]	EXCEL[32KB Excelファイル]	出来高検査を申請するとき
部分払申請書	PDF[46KB PDFファイル]	EXCEL[32KB Excelファイル]	部分払を申請するとき
施行体制台帳（様式１号）	PDF[181KB PDFファイル]	WORD[83KB Wordファイル]	下請負を発注する場合元請け業者が作成（様式４号）添付
下請負人の相手方及び内容（様式２号）	PDF[93KB PDFファイル]	WORD[47KB Wordファイル]	施行体制台帳（様式１号）提出時に添付
下請負人選定一覧届出書	PDF[31KB PDFファイル]	WORD[21KB Wordファイル]	施行体制台帳（様式１号）提出時に添付
再下請通知書様式（様式５号甲）	PDF[179KB PDFファイル]	WORD[75KB Wordファイル]	一次下請以下の請負業者が直近上位の注文者に提出
下請業者編成表（様式５号乙）	PDF[98KB PDFファイル]	WORD[65KB Wordファイル]	様式５号甲に基づいて作成すること（一次下請負業者作成）
工事災害防止協議会兼施工体系図（様式３号）	PDF[147KB PDFファイル]	WORD[92KB Wordファイル]	施行体制台帳（様式１号）提出時に添付
工事担当技術者台帳（様式４号）	PDF[20KB PDFファイル]	WORD[51KB Wordファイル]	施行体制台帳（様式１号）提出時に添付
下請負に関する提出書類一覧表	PDF[98KB PDFファイル]	－	資料ー１
主要資材購入先一覧届出書	PDF[33KB PDFファイル]	WORD[50KB Wordファイル]	使用資材を購入するとき
作業員名簿	PDF[79KB PDFファイル]	EXCEL[31KB Excelファイル]	下請負届出書に添付
保証書に係る受領書	PDF[32KB PDFファイル]	EXCEL[13KB Excelファイル]	契約保証書の返還を受けるとき
口座振替依頼書	PDF[55KB PDFファイル]	EXCEL[49KB Excelファイル]	支払口座の登録及び変更のとき  適格請求書発行事業者の場合、登録番号も記入してください
請求書（工事・委託用）	PDF[22KB PDFファイル]	EXCEL[51KB Excelファイル]	工事、委託の請負代金の請求に使用（物品や少額の修繕工事は、別の様式があります）  EXCELには消費税等記入欄を設けたシートがあるのでご利用ください
変更届	PDF[24KB PDFファイル]	WORD[11KB Wordファイル]	指名申請の内容に変更が生じたとき（参考様式）
特約条項	PDF[58KB PDFファイル]	－	「談合その他不正行為に係る契約解除と損害賠償に関する特約条項」（入札を行った案件について契約書の後ろに添付）
現場代理人兼務届	Excel[18KB Excelファイル]	－	複数の工事の現場代理人を務める必要が生じた時に提出  兼務可能となる要件等は契約監理室の規程集（津山市発注工事における現場代理人及び監理技術者等取扱い要領）をご確認ください
現場代理人兼務承諾申請書・承諾書	Exel[22KB Excelファイル]		津山市水道局発注の工事で現場代理人を務めている者が、別機関発注の工事で現場代理人として兼務する時に提出
特例監理技術者兼務届	Excel[14KB Excelファイル]	－	特例監理技術者及び監理技術者補佐を配置する時に提出
特例監理技術者兼務承諾申請書・承諾書	Excel[15KB Excelファイル]		津山市水道局発注の工事で監理技術者を務めている者が、別機関発注の工事で監理技術者を兼務する時に提出
営業所専任技術者配置届	Excel[13KB Excelファイル]	－	営業所の専任技術者を主任技術者として配置する時に提出
営業所専任技術者兼務承諾申請書・承諾書	Excel[15KB Excelファイル]		津山市水道局発注の工事で営業所専任技術者を主任技術者として配置している場合で、別機関発注の工事で主任技術者を兼務する時に提出
スライド条項			スライド条項に該当するとき　　詳細は、こちら（契約監理室のページへ）

 

業務委託

様式名	様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください）		内容
委託業務契約書（単年度契約、著作権なし）	PDF[154KB PDFファイル]	EXCEL[148KB Excelファイル]	A3サイズ（二つ折り）で作成願います。袋とじの冊子状の契約書を作成：袋とじ契約書の作成方法 [20KB pdfファイル]
委託業務契約書（単年度契約、複数年度契約、著作権あり）	PDF[189KB PDFファイル]	EXCEL[161KB Excelファイル]	A3サイズ（二つ折り）で作成願います。袋とじの冊子状の契約書を作成：袋とじ契約書の作成方法 [20KB pdfファイル]
委託業務変更契約書	PDF[42KB PDFファイル]	EXCEL[27KB Excelファイル]	変更契約を行うときに使用
業務着手届	PDF[34KB PDFファイル]	EXCEL[28KB Excelファイル]
現場代理人等選任届	PDF[44KB PDFファイル]	EXCEL[26KB Excelファイル]	現場代理人、主任技術者の選任のため
免税事業者届出書	PDF[22KB PDFファイル]	EXCEL[21KB Excelファイル]	消費税免税業者のみ提出
工程表	PDF[34KB PDFファイル]	EXCEL[32KB Excelファイル]	契約期間、契約金額に関わらず、必ず提出
業務完了届	PDF[33KB PDFファイル]	EXCEL[26KB Excelファイル]	業務完了時に提出
前金払申請書	PDF[23KB PDFファイル]	EXCEL[25KB Excelファイル]	前金払を申請するとき
口座振替依頼書	PDF[55KB PDFファイル]	EXCEL[49KB Excelファイル]	支払口座の登録及び変更のとき  適格請求書発行事業者の場合、登録番号も記入してください
請求書（工事・委託用）	PDF[22KB PDFファイル]	EXCEL[51KB Excelファイル]	工事、委託の請負代金の請求に使用（物品や少額の修繕工事の請求書は、別の様式があります。）  EXCELには消費税等記入欄を設けたシートがあるのでご利用ください
変更届	PDF[24KB PDFファイル]	WORD[11KB Wordファイル]	指名申請の内容に変更が生じたとき（参考様式）
変更届（測量・設計）	PDF[24KB PDFファイル]	WORD[11KB Wordファイル]	指名申請の内容に変更が生じたとき（参考様式）
特約条項	PDF[58KB PDFファイル]	－	「談合その他不正行為に係る契約解除と損害賠償に関する特約条項」（入札を行った案件について契約書の後ろに添付）

 

物品

様式名	様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください）		内容
請求書	PDF[35KB PDFファイル]	WORD[38KB Wordファイル]	物品代金請求のときに使用（工事や委託の代金の請求は、別の様式があります。）　※納品日ごとに納品書（様式任意）を添付してください。
請求明細書	PDF[88KB PDFファイル]	WORD[66KB Wordファイル]	請求書の明細欄が不足した場合に使用
口座振替依頼書	PDF[55KB PDFファイル]	EXCEL[49KB Excelファイル]	支払口座の登録及び変更のとき  適格請求書発行事業者の場合、登録番号も記入してください
請求書の記入例（物品用）	PDF[60KB PDFファイル]	－	物品用請求書の記入例
入札（見積）書	PDF[62KB PDFファイル]	WORD[17KB Wordファイル]	入札（見積）の応札の時
入札（見積）辞退届	PDF[59KB PDFファイル]	WORD[10KB Wordファイル]	都合により、入札（見積）を辞退するとき
質問書	PDF[28KB PDFファイル]	WORD[11KB Wordファイル]	入札（見積）の仕様について質問があるとき
変更届	PDF[22KB PDFファイル]	WORD[11KB Wordファイル]	指名申請の内容に変更が生じたとき（参考様式）

 

指定給水装置工事事業者

様式名	様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください）		内     容
指定給水装置工事事業者指定申請書	[45KB PDFファイル]	[27KB Excelファイル]	新規で指定を受ける場合に提出していただく様式です。 ※添付書類等はこちらを参照してください。提出書類[30KB PDFファイル]
機械器具調書	[44KB PDFファイル]	[19KB Excelファイル]
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書	[33KB PDFファイル]	[14KB Wordファイル]	指定申請後に変更があった場合に提出していただく様式です。上記の提出書類を参考にしてください。 ※名称若しくは、代表者名の変更の際は、指定証を再作成いたしますので、お持ちの指定証を返却してください。
誓約書	[25KB PDFファイル]	[10KB Wordファイル]	代表者、役員変更時に提出してください。
指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書	[33KB PDFファイル]	[14KB Wordファイル]	給水装置工事の事業を廃止、休止、若しくは再開したときに提出していただく様式です。廃止時には指定証を返却してください。
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書	[36KB PDFファイル]	[10KB Wordファイル]	給水装置主任技術者を選任したり解任したときに提出していただく様式です。選任時には免状の写しを添付してください。

給水装置工事関係

•  給水装置工事申請受付等提出書類一覧[14KB PDFファイル]

様式名	様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください）		内容
給水装置所有者・代理人・地番変更届	[46KB PDFファイル]	[32KB Excelファイル]	給水装置の所有者情報や代理人、装置の地番に変更があったときに提出してください。記入例[97KB PDFファイル] （注）使用者の変更は、この届出ではできません。別途、お客様センター（0868-32-2105）へご連絡が必要です。
所有者変更誓約書	[31KB PDFファイル]	[10KB Wordファイル]	給水装置の所有者情報を変更するときに、旧所有者の印鑑がもらえない場合に必要になります。また、給水装置の装置場所の土地の登記簿謄本が必要となります。（なお、登記簿謄本上の現在の所有者以外には所有者変更できません。）
代理人届	[24KB PDFファイル]	[26KB Excelファイル]	給水装置所有者が、津山市外に住所をおく個人又は法人のときに代理人届が必要になります。（※代理人には津山市内に住所をおく個人又は法人を指定してください。）
分岐引用同意書	[34KB PDFファイル]	[23KB Excelファイル]	個人給水管から分岐する場合に必要です。 給水管所有者の署名、実印での押印、印鑑証明の添付が必要です。
土地使用同意書	[34KB PDFファイル]	[23KB Excelファイル]	給水管が申込者以外の土地を通る場合に必要です。分譲地等、同じ名義でも給水装置ごとに必要。 土地所有者の署名、実印での押印、印鑑証明の添付が必要です。
開発地域の給水に関する事前協議書	[39KB PDFファイル]	[28KB Excelファイル]	営利目的での給水装置工事申請の場合に必要です。 位置図と開発面積のわかる図面添付。
受水槽設置申請書・設計書	申請書[70KB PDFファイル] 設計書[153KB PDFファイル]	申請書・設計書[235KB Excelファイル]	受水槽給水の場合に必要です。 設備設計書、仕様書等添付。
既設給水管利用に関する確約書	[36KB PDFファイル]	[24KB Excelファイル]	井戸水使用からの切替等、既設管に接続する場合に必要です。
給水管の所有・維持管理届	[33KB PDFファイル]	[21KB Excelファイル]	分譲地等、複数の給水装置の分岐が見込まれる場合に必要です。 主要な給水管の所有・維持管理者の届出。
道路掘削跡路面復旧工事履行誓約書	[51KB PDFファイル]	[9KB Wordファイル]	公道取出工事の際に局で占用申請を行う場合に提出が必要です。（国道・県道等）
中間検査申請書	申請書[45KB PDFファイル] 検査用チェックシート[255KB PDFファイル]	中間・完成検査申請書（チェックシート含む9[123KB Excelファイル]	申請中の給水装置工事が未完成の場合において、給水（メーター）が必要となった時に必要です。  ※ 添付書類：給水装置台帳一式、工事施工写真等
完成検査申請書	申請書[38KB PDFファイル] 検査用チェックシート[255KB PDFファイル]	※上記「中間・完成検査申請書」に含まれています。	申請の給水装置工事完成時に提出。  ※ 添付書類：給水装置台帳一式、工事施工写真等
給水装置工事取下げ申請書	[38KB PDFファイル]	[27KB Excelファイル]	申請中の給水装置工事が何らかの理由により中止となった場合に提出。

 

発注証明（申請書・証明書）

• 発注証明（申請・証明書）[44KB Excelファイル]

 

工事の共通仕様書

• 水道工事共通仕様書[855KB PDFファイル]

 

おすすめリンク

• 契約監理室 … 津山市の工事に関する制度等が分かります。

 

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各様式についての問い合わせ先

○業務課　庶務係　Tel　0868-32-2104、Fax 0868-22-9294【入札、工事及び委託契約、物品、発注証明、請求書等支払】
　　　　　営業係　Tel　0868-32-2106、Fax 0868-22-9294

○水道施設課　施設配水係　Tel　0868-32-2107、Fax 0868-22-9294【工事の共通仕様書】
　　　　　　　給水管理係　Tel　0868-32-2108、Fax 0868-22-9294【指定給水装置工事】

○メールの送信先（水道局のアドレス）：suidou@city.tsuyama.lg.jp