津山市水道局様式集
津山市水道局で使用する様式を、以下のとおり公開しています。ダウンロードしてご利用ください。
更新情報（上から新着順）
●【重要なお知らせ】平成30年2月27日からの契約関係書類等の様式につきましては、契約相手方が「津山市長 谷口圭三」版の契約書類及び各種添付書類を掲載しております。平成30年2月27日以降の契約日となるものについては、こちらをご使用ください。
●【重要なお知らせ】従来、「完成届」、「請求書」について、契約時に契約書類と同時に提出しても良いこととしていましたが、平成24年12月契約締結分より、工事（委託）完了時に提出していただくこととなりましたので、お知らせします。（これに伴い、「簡易チェック表」内「ｂ）完成時に提出する書類」欄の「契約時に提出してもよい」を削除しました。）（平成24年12月12日）
●請求書（物品・少額の修繕工事用）の様式を更新しました。（平成23年11月9日）
契約時に必要な書類
暴力団排除条例関係
| 様式名 | 様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください） | 内容 | |
|---|---|---|---|
| 誓約書 | 誓約書[75KB PDFファイル] | 契約時に使用 | |
入札
| 様式名 | 様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください） | 内容 | |
|---|---|---|---|
| 入札（見積）書 | PDF[29KB PDFファイル] | EXCEL[24KB Excelファイル] | 応札のときに使用（税抜き金額を記入すること） |
| 委任状 | PDF[25KB PDFファイル] | EXCEL[22KB Excelファイル] | 代理人による入札のときに使用 |
| 入札辞退届 | PDF[33KB PDFファイル] | EXCEL[23KB Excelファイル] | 入札を辞退するときに使用 |
| 入札不参加顛末書 | PDF[28KB PDFファイル] | WORD[10KB Wordファイル] | 入札に参加できなかったとき（入札後速やかに提出） |
| 落札可能届 | PDF[35KB PDFファイル] | WORD[12KB Wordファイル] | 配置可能な技術者等の数を超えて、同日中に執行される複数の入札案件に応札するとき（当該入札開札日の前日の執務時間中までに提出） |
| 入札無効届 | PDF[29KB PDFファイル] | WORD[12KB Wordファイル] | 応札した後で、当該入札の参加資格を失う等の理由により、契約の相手方となることができなくなったとき（開札予定日時までに提出） |
建設工事
業務委託
| 様式名 | 様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください） | 内容 | |
|---|---|---|---|
| 委託業務契約書 | PDF[119KB PDFファイル] | EXCEL[385KB Excelファイル] | A3サイズ（二つ折り）で作成願います。袋とじの冊子状の契約書を作成：袋とじ契約書の作成方法 [20KB pdfファイル] |
| 委託業務変更契約書 | PDF[41KB PDFファイル] | 変更契約を行うときに使用 | |
| 業務着手届 | PDF[19KB PDFファイル] | EXCEL[24KB Excelファイル] | |
| 現場代理人等選任届 | PDF[36KB PDFファイル] | EXCEL[26KB Excelファイル] | 現場代理人、主任技術者の選任のため |
| 課税・免税届 | PDF[20KB PDFファイル] | EXCEL[20KB Excelファイル] | 消費税の課税業者か非課税業者かの届出 |
| 工程表 | PDF[21KB PDFファイル] | EXCEL[21KB Excelファイル] | 契約期間、契約金額に関わらず、必ず提出 |
| 業務完了届 | PDF[32KB PDFファイル] | EXCEL[26KB Excelファイル] | 業務完了時に提出 |
| 口座振込依頼書 | PDF[86KB PDFファイル] | EXCEL[37KB Excelファイル] | 支払口座の登録及び変更のとき |
| 請求書（工事・委託用） | PDF[25KB PDFファイル] | EXCEL[25KB Excelファイル] | 工事、委託の請負代金の請求に使用（物品や少額の修繕工事の請求書は、別の様式があります。） |
| 変更届 | PDF[24KB PDFファイル] | WORD[11KB Wordファイル] | 指名申請の内容に変更が生じたとき（参考様式） |
| 特約条項 | PDF [34KB pdfファイル] | － | 「談合その他不正行為に係る契約解除と損害賠償に関する特約条項」（入札を行った案件について契約書の後ろに添付） |
物品
| 様式名 | 様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください） | 内容 | |
|---|---|---|---|
| 請求書 | PDF[38KB PDFファイル] | WORD[44KB Wordファイル] | 物品代金請求のときに使用（工事や委託の代金の請求は、別の様式があります。） ※納品日ごとに納品書（様式任意）を添付してください。 |
| 請求明細書 | PDF[88KB PDFファイル] | WORD [78KB docファイル] | 請求書の明細欄が不足した場合に使用 |
| 口座振込依頼書 | PDF[86KB PDFファイル] | EXCEL[37KB Excelファイル] | 支払口座の登録及び変更のとき |
| 請求書の記入例（物品用） | PDF[53KB PDFファイル] | － | 物品用請求書の記入例 |
指定給水装置工事事業者
| 様式名 | 様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください） | 内 容 | |
|---|---|---|---|
| 指定給水装置工事事業者指定申請書 | [45KB PDFファイル] |
[27KB Excelファイル] |
新規で指定を受ける場合に提出していただく様式です。 ※添付書類等はこちらを参照してください。提出書類[30KB PDFファイル] |
| 機械器具調書 | [44KB PDFファイル] |
[19KB Excelファイル] |
|
| 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 | [33KB PDFファイル] |
[14KB Wordファイル] |
指定申請後に変更があった場合に提出していただく様式です。上記の提出書類を参考にしてください。 ※名称若しくは、代表者名の変更の際は、指定証を再作成いたしますので、お持ちの指定証を返却してください。 |
| 誓約書 | [25KB PDFファイル] |
[10KB Wordファイル] |
代表者、役員変更時に提出してください。 |
| 指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書 | [33KB PDFファイル] |
[14KB Wordファイル] |
給水装置工事の事業を廃止、休止、若しくは再開したときに提出していただく様式です。廃止時には指定証を返却してください。 |
| 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 | [36KB PDFファイル] |
[10KB Wordファイル] |
給水装置主任技術者を選任したり解任したときに提出していただく様式です。選任時には免状の写しを添付してください。 |
給水装置工事関係
| 様式名 | 様式のダウンロード（ファイル形式名をクリックしてください） | 内容 | |
|---|---|---|---|
| 給水装置所有者・代理人・地番変更届 | [46KB PDFファイル] |
[32KB Excelファイル] |
給水装置の所有者情報や代理人、装置の地番に変更があったときに提出してください。記入例[97KB PDFファイル] （注）使用者の変更は、この届出ではできません。別途、お客様センター（0868-32-2105）へご連絡が必要です。 |
| 所有者変更誓約書 | [31KB PDFファイル] |
[10KB Wordファイル] |
給水装置の所有者情報を変更するときに、旧所有者の印鑑がもらえない場合に必要になります。また、給水装置の装置場所の土地の登記簿謄本が必要となります。（なお、登記簿謄本上の現在の所有者以外には所有者変更できません。） |
| 代理人届 | [24KB PDFファイル] |
[26KB Excelファイル] |
給水装置所有者が、津山市外に住所をおく個人又は法人のときに代理人届が必要になります。（※代理人には津山市内に住所をおく個人又は法人を指定してください。） |
| 分岐引用同意書 | [34KB PDFファイル] |
[23KB Excelファイル] |
個人給水管から分岐する場合に必要です。 給水管所有者の署名、実印での押印、印鑑証明の添付が必要です。 |
| 土地使用同意書 | [34KB PDFファイル] |
[23KB Excelファイル] |
給水管が申込者以外の土地を通る場合に必要です。分譲地等、同じ名義でも給水装置ごとに必要。 土地所有者の署名、実印での押印、印鑑証明の添付が必要です。 |
| 開発地域の給水に関する事前協議書 | [39KB PDFファイル] |
[28KB Excelファイル] |
営利目的での給水装置工事申請の場合に必要です。 位置図と開発面積のわかる図面添付。 |
| 受水槽設置申請書・設計書 | 申請書[70KB PDFファイル] 設計書[153KB PDFファイル] |
申請書・設計書[235KB Excelファイル] |
受水槽給水の場合に必要です。 設備設計書、仕様書等添付。 |
| 既設給水管利用に関する確約書 | [36KB PDFファイル] |
[24KB Excelファイル] |
井戸水使用からの切替等、既設管に接続する場合に必要です。 |
| 給水管の所有・維持管理届 | [33KB PDFファイル] |
[21KB Excelファイル] |
分譲地等、複数の給水装置の分岐が見込まれる場合に必要です。 主要な給水管の所有・維持管理者の届出。 |
|
道路掘削跡路面復旧工事履行誓約書 |
[51KB PDFファイル] |
[9KB Wordファイル] |
公道取出工事の際に局で占用申請を行う場合に提出が必要です。（国道・県道等） |
| 中間検査申請書 | 申請書[45KB PDFファイル] 検査用チェックシート[255KB PDFファイル] |
中間・完成検査申請書（チェックシート含む9[123KB Excelファイル] |
申請中の給水装置工事が未完成の場合において、給水（メーター）が必要となった時に必要です。 ※ 添付書類：給水装置台帳一式、工事施工写真等 |
| 完成検査申請書 | 申請書[38KB PDFファイル] 検査用チェックシート[255KB PDFファイル] |
※上記「中間・完成検査申請書」に含まれています。 | 申請の給水装置工事完成時に提出。 ※ 添付書類：給水装置台帳一式、工事施工写真等 |
| 給水装置工事取下げ申請書 | [38KB PDFファイル] |
[27KB Excelファイル] |
申請中の給水装置工事が何らかの理由により中止となった場合に提出。 |
発注証明（申請書・証明書）
- 発注証明（申請・証明書）[44KB Excelファイル]
工事の共通仕様書
おすすめリンク
- 契約監理室 … 津山市の工事に関する制度等が分かります。
各様式についての問い合わせ先
○業務課 庶務係 Tel 0868-32-2104、Fax 0868-22-9294【入札、工事及び委託契約、物品、発注証明、請求書等支払】
営業係 Tel 0868-32-2106、Fax 0868-22-9294
○水道施設課 施設配水係 Tel 0868-32-2107、Fax 0868-22-9294【工事の共通仕様書】
給水管理係 Tel 0868-32-2108、Fax 0868-22-9294【指定給水装置工事】
この情報に関する問い合わせ先
津山市 水道局
経営企画室0868-32-2110業務課0868-32-2104（庶務係） 0868-32-2106（営業係）
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水道施設課0868-32-2107（施設配水係） 0868-32-2108（給水管理係）
〒708-8501岡山県津山市山北520
ファックス0868-22-9294
Eメールsuidou@city.tsuyama.lg.jp
