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18.障害者福祉に関する各種様式集

身体障害者手帳関係

身体障害者手帳交付申請書[168KB PDFファイル]
身体障害者手帳再交付申請書[178KB PDFファイル]
身体障害者手帳居住地等変更届[182KB PDFファイル]
身体障害者手帳返還届[108KB PDFファイル]
 ※所定の診断書様式については、下記の岡山県ホームページをご覧ください。
  岡山県障害福祉課ホームページ(新しいウィンドウで開きます)
  http://www.pref.okayama.jp/page/detail-58397.html
 

療育手帳関係

療育手帳交付申請書[43KB PDFファイル]
療育手帳再交付申請書[57KB PDFファイル]
療育手帳記載事項変更届[35KB PDFファイル]
療育手帳返還届[28KB PDFファイル]
 

精神障害者保健福祉手帳関係

精神障害者手帳記載事項変更届・再交付申請書[18KB PDFファイル]
照会に対する同意書[61KB PDFファイル]
 ※精神障害者手帳交付申請書については、障害福祉課または各支所市民生活課・出張所までお尋ねください。
 ※所定の診断書様式については、下記の岡山県ホームページをご覧ください。
  岡山県精神保健福祉センターホームページ(新しいウィンドウで開きます)
  http://www.pref.okayama.jp/page/482862.html
   

心身障害者医療費関係

心身障害者医療費受給資格証再交付申請書[32KB PDFファイル]
心身障害者医療費受給資格変更届[33KB PDFファイル]
心身障害者医療費給付申請書(償還給付用)[39KB PDFファイル]
 ※心身障害者医療費受給資格証交付・更新申請書については、障害福祉課または各支所市民生活課・出張所までお尋ねください。
 

障害福祉サービス関係

利用者用
  サービス区分 支給
申請書
収入
申告書
支給
申請書
(計画)
再交付
申請書
変更
届出書
窓口
受領
申請書
申請
取下届
返還
届出書
利用者用 障害福祉サービス (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
障害児通所支援 (9) (10) (11) (12) (13) (14) --- (15)
(1)介護給付費・訓練等給付費等支給申請書[58KB PDFファイル]
(2)世帯状況・収入等申告書[16KB PDFファイル]
(3)計画相談支援給付費等支給申請書[35KB PDFファイル]
(4)障害福祉サービス受給者証再交付申請書[76KB PDFファイル]
(5)障害福祉サービス受給資格内容変更届出書[79KB PDFファイル]
(6)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[39KB PDFファイル]
(7)介護給付費・訓練等給付費等申請取下届[77KB PDFファイル]
(8)障害福祉サービス受給者証等返還届出書[40KB PDFファイル]
(9)障害児通所給付費等申請書[49KB PDFファイル]
(10)世帯状況・収入等申告書[16KB PDFファイル]
(11)計画相談支援給付費等支給申請書[35KB PDFファイル]
(12)障害児通所給付受給者証再交付申請書[15KB PDFファイル]
(13)障害児通所給付受給資格内容変更届出書[41KB PDFファイル]
(14)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[39KB PDFファイル]
(15)障害福祉サービス受給者証等返還届出書[40KB PDFファイル]
 
事業者用
事業者用 更新
意見書
契約内容
報告書
過誤申立
依頼書
上限額
管理
結果票
負担額
一覧表
窓口
受領
申請書
(16) (17) (18) (19) (20) (21)
(16)就労継続支援(A型・B型)に係る支給決定更新意見書[61KB Excelファイル]
(17)契約内容報告書[19KB Excelファイル]
(18)過誤申立依頼書[57KB Excelファイル]
(19)利用者負担上限額管理結果票(複数障害児用)[28KB Excelファイル]
(20)利用者負担額一覧表[28KB Excelファイル]
(21)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[39KB PDFファイル]
 

 地域生活支援事業関係

利用者用

区分 利用申請書 利用申請書
(訪問入浴)
利用診断書
(訪問入浴)
再交付
申請書
利用日数
管理表
窓口受領
申請書
利用者用 (1) (2) (3) (4) (5) (6)
(1)地域生活支援事業支給申請書[48KB PDFファイル]
(2)訪問入浴サービス事業利用申請書[49KB PDFファイル]
(3)訪問入浴サービス事業利用診断書[36KB PDFファイル]
(4)地域生活支援事業支給決定通知書再交付申請書[8KB PDFファイル]
(5)利用日数管理票[5KB PDFファイル]
(6)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[39KB PDFファイル]
 
事業者用
区分 契約内容
報告書
受託料
請求書
事業
明細書
(PDF)
事業
明細書
(Excel)
実績
記録票
(PDF)
実績
記録票
(Excel)
変更・
廃止
届出書
窓口受領
申請書
事業者用 (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

(7)地域生活支援事業契約内容報告書[12KB PDFファイル]
(8)地域生活支援事業受託料請求書[6KB PDFファイル]
(9)地域生活支援事業明細書[8KB PDFファイル]
(10)(日中一時支援)地域生活支援事業明細書[18KB Excelファイル]
(11)地域生活支援事業実績記録票[12KB PDFファイル]
(12)(日中一時支援)地域生活支援事業実績記録票[31KB Excelファイル]
(13)地域生活支援事業変更・廃止届出書[8KB PDFファイル]
(14)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[39KB PDFファイル]
 

日常生活用具・補装具関係

日常生活用具給付(貸与)申請書[86KB PDFファイル]

補装具費支給申請書[85KB PDFファイル]

 

手話通訳者派遣関係

手話通訳者派遣申請書[57KB PDFファイル]

 

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こちらからダウンロードしてください。(新しいウィンドウで開きます)

この情報に関する問い合わせ先

津山市 社会福祉事務所 障害福祉課
  • 直通電話0868-32-2067
  • ファックス0868-32-2153
  • 〒708-8501岡山県津山市山北520 市役所1階
  • Eメールshoufuku@city.tsuyama.lg.jp