• 本文へ
  • 文字サイズ
    • 拡大
    • 縮小
  • 背景を変える
    • 標準

18.障害者福祉に関する各種様式集

身体障害者手帳関係

身体障害者手帳交付申請書[40KB PDFファイル]
身体障害者手帳再交付申請書[45KB PDFファイル]
身体障害者手帳居住地等変更届[43KB PDFファイル]
身体障害者手帳返還届[38KB PDFファイル]
 ※所定の診断書様式については、下記の岡山県ホームページをご覧ください。
  岡山県障害福祉課ホームページ(新しいウィンドウで開きます)
  http://www.pref.okayama.jp/page/detail-58397.html
 

療育手帳関係

療育手帳交付申請書[47KB PDFファイル]
療育手帳再交付申請書[41KB PDFファイル]
療育手帳記載事項変更届[40KB PDFファイル]
療育手帳返還届[34KB PDFファイル]
 

精神障害者保健福祉手帳関係

精神障害者手帳記載事項変更届・再交付申請書[35KB PDFファイル]
同意書[22KB PDFファイル]
 ※精神障害者手帳交付申請書については、障害福祉課または各支所市民生活課・出張所までお尋ねください。
 ※所定の診断書様式については、下記の岡山県ホームページをご覧ください。
  岡山県精神保健福祉センターホームページ(新しいウィンドウで開きます)
  http://www.pref.okayama.jp/page/482862.html
   

心身障害者医療費関係

心身障害者医療費受給資格証再交付申請書[36KB PDFファイル]
心身障害者医療費受給資格変更届[45KB PDFファイル]
心身障害者医療費給付申請書(償還給付用)[86KB PDFファイル]
 ※心身障害者医療費受給資格証交付・更新申請書については、障害福祉課または各支所市民生活課・出張所までお尋ねください。
 

障害福祉サービス関係

利用者用
  サービス区分 支給
申請書
収入
申告書
支給
申請書
(計画)
再交付
申請書
変更
届出書
窓口
受領
申請書
申請
取下届
返還
届出書
利用者用 障害福祉サービス (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
障害児通所支援 (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
(1)介護給付費・訓練等給付費等支給申請書[133KB PDFファイル]
(2)世帯状況・収入等申告書[58KB PDFファイル]
(3)計画相談支援給付費等支給申請書[45KB PDFファイル]
(4)障害福祉サービス受給者証再交付申請書[47KB PDFファイル]
(5)障害福祉サービス受給資格内容変更届出書[47KB PDFファイル]
(6)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[36KB PDFファイル]
(7)介護給付費・訓練等給付費等申請取下届[37KB PDFファイル]
(8)障害福祉サービス受給者証等返還届出書[39KB PDFファイル]
(9)障害児通所給付費等申請書[72KB PDFファイル]
(10)世帯状況・収入等申告書[58KB PDFファイル]
(11)計画相談支援給付費等支給申請書[45KB PDFファイル]
(12)障害児通所給付受給者証再交付申請書[31KB PDFファイル]
(13)障害児通所給付受給資格内容変更届出書[37KB PDFファイル]
(14)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[36KB PDFファイル]
(15)障害児通所給付費等申請取下届[35KB PDFファイル]
(16)障害福祉サービス受給者証等返還届出書[39KB PDFファイル]
 
事業者用
事業者用 更新
意見書
契約内容
報告書
過誤申立
依頼書
上限額
管理
結果票
負担額
一覧表
窓口
受領
申請書
(17) (18) (19) (20) (21) (22)
(17)就労継続支援(A型・B型)に係る支給決定更新意見書[48KB PDFファイル]
(18)契約内容報告書[39KB PDFファイル]
(19)過誤申立依頼書[47KB PDFファイル]
(20)利用者負担上限額管理結果票(複数障害児用)[71KB PDFファイル]
(21)利用者負担額一覧表[56KB PDFファイル]
(22)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[36KB PDFファイル]
 

 地域生活支援事業関係

利用者用

区分 利用申請書 利用申請書
(訪問入浴)
利用診断書
(訪問入浴)
再交付
申請書
利用日数
管理表
窓口受領
申請書
利用者用 (1) (2) (3) (4) (5) (6)
(1)地域生活支援事業支給申請書[62KB PDFファイル]
(2)訪問入浴サービス事業利用申請書[61KB PDFファイル]
(3)訪問入浴サービス事業利用診断書[63KB PDFファイル]
(4)地域生活支援事業支給決定通知書再交付申請書[45KB PDFファイル]
(5)利用日数管理票[29KB PDFファイル]
(6)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[36KB PDFファイル]
 
事業者用
区分 契約内容
報告書
受託料
請求書
事業
明細書
(PDF)
事業
明細書
(Excel)
実績
記録票
(PDF)
実績
記録票
(Excel)
変更・
廃止
届出書
窓口受領
申請書
事業者用 (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

(7)地域生活支援事業契約内容報告書[26KB PDFファイル]
(8)地域生活支援事業受託料請求書[29KB PDFファイル]
(9)地域生活支援事業明細書[41KB PDFファイル]
(10)(日中一時支援)地域生活支援事業明細書[43KB PDFファイル]
(11)地域生活支援事業実績記録票[44KB PDFファイル]
(12)(日中一時支援)地域生活支援事業実績記録票[57KB PDFファイル]
(13)地域生活支援事業変更・廃止届出書[68KB PDFファイル]
(14)障害福祉サービス受給者証等窓口受領(代理受領)申請書[36KB PDFファイル]
 

日常生活用具・補装具関係

日常生活用具給付(貸与)申請書[93KB PDFファイル]

補装具費支給申請書[96KB PDFファイル]

 

手話通訳者派遣関係

手話通訳者派遣申請書[27KB PDFファイル]

 

PDFファイルを開くにはAcrobatReaderが必要です。
こちらからダウンロードしてください。(新しいウィンドウで開きます)

この情報に関する問い合わせ先

津山市 社会福祉事務所 障害福祉課
  • 直通電話0868-32-2067
  • ファックス0868-32-2153
  • 〒708-8501岡山県津山市山北520 市役所1階
  • Eメールshoufuku@city.tsuyama.lg.jp