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後期高齢者医療制度に関する各種申請書（市民向け）

後期高齢者医療制度に加入する被保険者向けの各種申請書です。
後期高齢者医療制度に加入する被保険者とは、75歳以上または65歳以上75歳未満で一定の障害があり、申請することで広域連合の認定を受けた人のことです。（詳しくはこちら）
申請書をダウンロードしていただき、必要事項をご記入のうえ、必要な添付書類と併せて津山市医療保険課高齢者医療係までご提出ください。
なお、申請の内容によっては、押印が必要な場合があります。申請書及び記入例をご確認いただき、ご不明な点がございましたらお問い合わせください。
 
  　　 　　 　　 　　 　　
  各種手続き 申請書 記入例
１ 被保険者証等の再交付申請書 [61KB PDFファイル] [82KB PDFファイル]
２ 県外転出に伴う証明書交付申請書（負担区分・被扶養者・障害認定・特定疾病） [47KB PDFファイル] [99KB PDFファイル]
３ 被保険者証等の送付先変更申請書
※郵送で申請する場合は、申請者の身分証明書の写しなどを添付してください。		 [94KB PDFファイル] [150KB PDFファイル]
４ 住所地特例適用（変更・終了）届書 [53KB PDFファイル] [82KB PDFファイル]
５ 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書　兼　入院日数届書 [81KB PDFファイル] [128KB PDFファイル]
6 限度額適用認定証交付申請書 [59KB PDFファイル] [97KB PDFファイル]
7 特定疾病認定申請書 [71KB PDFファイル] [115KB PDFファイル]
8 委任状
※郵送で申請する場合は不要です。		 [36KB PDFファイル] [48KB PDFファイル]
9 簡易申告書 [68KB PDFファイル] [106KB PDFファイル]
10 保険料還付口座振替依頼書 [100KB PDFファイル] [106KB PDFファイル]
11 高額療養費支給申請書 [79KB PDFファイル] [118KB PDFファイル]
12 療養費支給申請書（補装具）
※郵送で申請する場合は、装着証明書（原本）・領収書（明細があるもの）を添付してください。		 [104KB PDFファイル] [145KB PDFファイル]
療養費支給申請書（一般診療）
※郵送で申請する場合は、診療報酬明細書（原本）・領収書を添付してください。		 [104KB PDFファイル] [145KB PDFファイル]
13 食事療養費差額支給申請書
※郵送で申請する場合は、領収書を添付してください。		 [103KB PDFファイル] [144KB PDFファイル]
14 医療給付費振込口座変更依頼書 [86KB PDFファイル] [124KB PDFファイル]
15 葬祭費支給申請書 [96KB PDFファイル] [131KB PDFファイル]
16 後期高齢者医療保険料に係る相続人代表届 [111KB PDFファイル] [116KB PDFファイル]
17 受領申立（兼高額療養費支給申請）書
※郵送で申請する場合は、戸籍謄本など被保険者と申立者の関係がわかる資料を添付してください。		 [115KB PDFファイル] [152KB PDFファイル]
18-1 第三者行為による傷病届（交通事故）
※郵送で申請する場合は、事故証明書（原本）を添付してください。		 [325KB PDFファイル] [475KB PDFファイル]
18-2 第三者行為による傷病届（交通事故以外）
※郵送で申請する場合は、示談書の写し（示談成立の場合）を添付してください。		 [72KB PDFファイル] [497KB PDFファイル]

　郵送先
　〒７０８－８５０１
　岡山県津山市山北５２０
　津山市役所　医療保険課　高齢者医療係　宛て

この情報に関する問い合わせ先

津山市　医療保険課
  • 直通電話0868-32-2071（国民健康保険係）　0868-32-2073（高齢者医療係）
  • ファックス0868-32-2158
  • 〒708-8501岡山県津山市山北520　市役所1階
  • Eメールiryouhoken@city.tsuyama.lg.jp