様式第1号(第5条関係)
難聴児補聴器購入費等助成金交付申請書

年　　月　　日　
　　津山市長　　　　殿
(申請者)　　 　　　　　　　　　　　
居住地　〒　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
児童氏名　　　　　　　　　　　　　

　難聴児補聴器購入費等助成金の交付について，次のとおり申請します。
　なお，助成金交付審査のため，私の世帯の住民登録資料，税務資料，補聴器の購入状況等について，各関係機関に照会し，情報の提供を受けることに同意します。
購入を希望する補聴器の種類	別紙意見書のとおり	
購入を希望する業者名	名称
所在地
電話番号
※認定補聴器専門店(公益財団法人テクノエイド協会認定)から選択すること。	
交付対象児の扶養義務者名	　	児童との続柄	　	
身体障害者手帳の申請の有無	有・無
※障害者総合支援法に基づく給付等を優先するため，身体障害者手帳の却下決定通知の添付を求めることがあります。	
生活状況等	□　在宅
□　施設
□　医療機関	最近5年間の補聴器の購入状況	右　(有・無)　　　年　　月　　日購入
左　(有・無)　　　年　　月　　日購入
　□　難聴児補聴器購入費等助成金交付
　□　障害者総合支援法に基づく補聴器の支給
　□　その他	
備考