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各種様式

様式名	PDF版	OpenXML版	Microsoft Office版
要介護（要支援）認定申請書（新規・更新用）	150KB	19KB xlsx版	37KB Excel版
要介護（要支援）認定変更申請書	239KB	20KB xlsx版	40KB Excel版
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	77KB	準備中	39KB Word版
要介護（要支援）認定申請取下届	51KB	準備中	準備中
介護保険被保険者証再交付申請書	59KB	準備中	37KB Excel版
介護保険被保険者証等窓口受領（代理受領）申請書	19KB	準備中	40KB Word版
介護保険関係通知書等送付先 指定・解除・変更 申出書 ※両面印刷してご利用ください。	12KB	準備中	34KB Word版
介護保険負担限度額認定申請書	83KB	準備中	39KB Word版
社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書	13KB	準備中	42KB Word版
要介護認定等の資料提供申出書及び同意書 ※両面印刷してご利用ください。	91KB	準備中	39KB Word版
介護給付費過誤申立書	22KB	準備中	27KB Excel版
介護保険事業者事故報告書	43KB	準備中	50KB Word版
介護保険施設入退所連絡票	13KB	準備中	43KB Word版
住所地特例施設入退所連絡票	13KB	準備中	37KB Word版

住宅改修・特定福祉用具販売受領委任払い制度に関する様式等

事業者の登録、内容変更、廃止等に関する様式（住宅改修事業者・福祉用具販売事業者向け）

様式名	PDF版	Microsoft Office版
委任払い取扱事業者登録申請書（様式第１号）	56KB	41KB Word版
委任払い制度に係る取扱誓約書（様式第２号）	145KB	35KB Word版
委任払い制度代理受領に係る届出書（様式第３号）	42KB	37KB Word版
代理受領取扱事業者登録事項変更届出書（様式第５号）	54KB	準備中
代理受領取扱事業者事業（廃止・休止・再開・辞退）届出書（様式第６号）	28KB	34KB Word版

住宅改修・福祉用具購入に関する委任払い用様式(ケアマネジャー向け)

様式名	PDF版	Microsoft Office版
住宅改修関係書類一式【委任払い用】	211KB	-
住宅改修費等委任払認定申請書	33KB	31KB Word版
委任払 事前協議書	41KB	37KB Word版
住宅改修理由書	78KB	70KB Word版
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼請求書	61KB	47KB Word版
福祉用具購入関係書類一式【委任払い用】	72KB	-
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書及び請求書	66KB	50KB Word版
福祉用具購入理由書	55KB	36KB Word版
住宅改修関係書類一式【償還払い用】	248KB	-
住宅改修費事前協議書	41KB	36KB Word版
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書及び請求書　償還用	75KB	52KB Word版
福祉用具購入関係書類一式【償還払い用】	79KB	-
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書及び請求書	80KB	54KB Word版
住宅改修及び福祉用具購入に係る委任状	11KB	37KB Word版
住宅改修の手引き	58KB	-
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書	134KB	66KB Word版