様式第６号（第１２条関係）

　　年　　月　　日
　
津山市長　　　　　　殿

請　求　者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（交付決定者）氏　　名　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

津山市若者定住促進奨学金返還金補助金請求書

年　　月　　日付け津山市指令　　第　　号で交付決定を受けた津山市若者定住促進奨学金返還金補助金について，津山市若者定住促進奨学金返還金補助金交付要綱第１２条の規定により，次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・農協　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　　金庫・組合　　　　　　　　　　出張所	
預金種別	普通
その他（　　　　　）	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
　※　口座名義人は，必ず請求者本人であること。