様式第５号（第１０条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　津山市長　　　　　　殿

申請者　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日生（満　　歳）

津山市若者定住促進奨学金返還金補助金交付申請書

　津山市若者定住促進奨学金返還金補助金の交付を受けたいので，津山市若者定住促進奨学金返還金補助金交付要綱第１０条の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　津山圏域での就労状況
現在の勤務地について	企業等の名称		
	本社所在地		
	勤務先の事業所名		
	上記事業所の所在地		
〈確認事項〉　□にチェックを入れてください。
　□　私は，津山市暴力団排除条例（平成２３年津山市条例第２１号）第２条第３号に規定する暴力団員等と認められる者ではありません。また，市が必要と認める場合は，警察に照会することを承諾します。
３　添付書類
⑴　在職証明書（様式第２号）又は直近の３年間の確定申告書又は住民税申告書の写し（個人事業主の場合）
⑵　住民票の写し（申請日から１箇月以内に交付されたものに限る。）
⑶　支援機構の奨学金にあっては，その返還証明書
⑷　市税等の完納証明書
⑸　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）