様式第４号（第６条関係）

建築物エネルギー消費性能確保計画に係る軽微な変更説明書

年　　月　　日　

　津山市建築主事　殿

申請者の氏名　　　　　　　　　　　

申請に係る建築物の建築物エネルギー消費性能確保計画について，建築物のエネルギー消費性能に関する法律施行規則第３条に該当する軽微な変更がありましたので，変更の内容を報告します。

⑴建築物等の名称	　	
⑵建築物等の所在地	　	
⑶省エネ適合判定年月日・番号	　	
⑷変更の内容	
□Ａ　建築物のエネルギー消費性能を向上させる変更
□Ｂ　一定範囲内でエネルギー消費性能を低下させる変更
　□Ｃ　再計算によって基準適合が明らかな変更（計画の根本的な変更を除く）　	
⑸備　考　

（注意）
１　この説明書は，完了検査申請の際に，申請に係る建築物の建築物エネルギー消費性能確保計画に軽微な変更があった場合に，完了検査申請書の第三面の別紙として添付してください。
２　⑷変更の内容について，Ａにチェックした場合は変更内容説明書Ａに，Ｂにチェックした場合は変更内容説明書Ｂに必要事項を記入した上で，変更内容を説明するための図書を添付してください。
Ｃにチェックした場合には軽微変更該当証明書及びその申請に要した図書を添付してください。	受付欄