様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日　
　津山市長　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所又は主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　

建築物エネルギー消費性能確保計画取下届出書

　次の計画書を取り下げたいので，津山市建築物エネルギー消費性能適合性判定等実施要綱第５条の規定により届け出ます。

１　建築物エネルギー消費性能確保計画の計画書提出年月日
　　　　　　年　　月　　日
２　建築場所

（本欄には，記入しないでください。）
受付欄	決裁欄	備考欄	

			
			
　注意　届出者が法人である場合には，代表者の氏名を併せて記載してください。