様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日　
　津山市長　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所又は主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
設計者の氏名　　　　　　　　　　　

（第１面）
軽微変更該当証明申請書

　建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第１１条の規定により，建築物エネルギー消費性能確保計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が同規則第３条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は，事実に相違ありません。

計画を変更する建築物の直前の建築物エネルギー消費性能適合性判定
適合判定通知書番号　第　　　　　号
適合判定通知書交付年月日　　　　　年　　月　　日
適合判定通知書交付者氏名
軽微な変更の概要

（本欄には，記入しないでください。）
受付欄	軽微変更該当証明書番号欄	決裁欄	

	　　　　年　　月　　日		
	第　　　　　号		
	手数料欄		
			
　注意
　　１　第２面から第５面までとして建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則別記様式第１の第２面から第５面までに記載すべき事項を記載した書類を添付してください。
　　２　申請者が法人である場合には，代表者の氏名を併せて記載してください。