様式第１１号（第１４条関係）
年　　月　　日　
　津山市長　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所又は主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

軽微変更該当証明申請取下届出書

　次の証明の申請を取り下げたいので，津山市建築物エネルギー消費性能向上計画の認定等実施要網第１４条第４項の規定により届け出ます。

１　軽微変更該当証明申請の申請年月日
　　　　　　年　　月　　日
２　申請に係る建築物の位置

（本欄には，記入しないでください。）
受付欄	決裁欄	備考	
			
　注意　届出者が法人である場合には，代表者の氏名を併せて記載してください。