様式第１０号（第１４条関係）
年　　月　　日　
　津山市長　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所又は主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
設計者の氏名　　　　　　　　　　　　　

（第１面）
軽微変更該当証明申請書

　建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第２９条の規定により，建築物エネルギー消費性能確保計画の変更が同規則第２６条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を受けたいので，津山市建築物エネルギー消費性能向上計画の認定等実施要綱第１４条第１項の規定により申請します。なお，この申請書及び添付図書に記載の事項は，事実に相違ありません。

計画を変更する建築物の直前の建築物エネルギー消費性能向上計画
１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
　第　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
　　　　年　　月　　日
３　建築物エネルギー消費性能向上計画認定通知書交付者の氏名

（本欄には，記入しないでください。）
受付欄	軽微変更該当証明書番号欄	決裁欄	
	　　　　年　　月　　日		
	第　　　　　号		
	手数料欄		
			
　注意
　　１　第２面から第５面までとして建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則別記様式第１の第２面から第５面までに記載すべき事項を記載した書類を添付してください。
　　２　申請者が法人である場合には，代表者の氏名を併せて記載してください。