様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
　津山市長　　　　　　殿
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

性能向上計画認定申請取下届出書

次の認定の申請を取り下げたいので，津山市建築物エネルギー消費性能向上計画の認定等実施要綱第６条第１項の規定により届け出ます。

１　申請年月日
　　　　　　年　　月　　日
２　建築基準法第６条の４に規定する確認の特例（建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第35条第２項の規定による申出）の有無
　　有・無
３　申請に係る建築物の位置

４　取下げの理由

　注意　届出者が法人である場合には，代表者の氏名を併せて記載してください。