様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日　
　津山市長　　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　㊞　　

基準適合認定建築物取消申請書

基準適合認定建築物が建築物エネルギー消費性能基準に適合しなくなったので，津山市建築物エネルギー消費性能向上計画の認定等実施要綱第７条第２項の規定により，建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第３１条第２項の通知書を添えて申請します。

１　基準適合認定建築物の認定番号
　　第　　　　　号
２　基準適合認定建築物の認定年月日
　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　基準適合認定を受けた者の氏名

５　取消しの理由

　注意　申請者が法人である場合には，代表者の氏名を併せて記載してください。