様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日　
　津山市長　　　　　　殿
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　㊞　　

新築等工事取りやめ届出書

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の新築等の工事を取りやめたいので，津山市建築物エネルギー消費性能向上計画の認定等実施要綱第７条第１項の規定により，計画認定通知書を添えて届け出ます。

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
　　第　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
　　　　　　年　　月　　日
３　建築基準法第６条の４に規定する確認の特例（建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第３０条第２項の規定による申出）の有無
　　有・無　
　　※有の場合
　　　確認年月日　　　　　年　　月　　日
　　　確認番号　第　　　　　号
４　認定に係る建築物の位置

５　認定建築主の氏名

６　取りやめの理由

　注意　届出者が法人である場合には，代表者の氏名を併せて記載してください。