様式第１号（第４条関係）

勝北陶芸の里工房使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　

　　　津　山　市　長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請団体名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者連絡先　電話　

　勝北陶芸の里工房を使用したいので，次のとおり申請します。
使用区分	
	
使用期間	　　　令和　　年　　月　　　日　午前・午後　　　時から
　　　令和　　年　　月　　　日　午前・午後　　　時まで	
使用人数	
　　　　　　　　　　　　　　　　　人
（内訳）	
		会員
（小学生等を除く。）	　　　　　　　　　　　　　人		
		会員以外
（小学生等を除く。）	市内
　　　　　　　　　　　　　人		
			市外
　　　　　　　　　　　　 人		
		小学生等	　　　　　　　　　　　　　人		
		
その他参考事項	

　備考
　　１　「小学生等」とは，小学校就学前の者及び小学校，中学校，高等学校その他これらに準ずる教育施設に在学する者をいいます。
　　２　使用人数が１５人以上の場合の施設使用料は，団体使用区分に係る金額（ただし，会員にあっては１回につき４１０円，小学生等にあっては無料）となります。