第一号様式（第二条関係）（日本工業規格Ａ列４番）

（第一面）
認　　定　　申　　請　　書
（新  築 ／ 増  築 ・ 改  築）

年    月　  日

　所管行政庁　　　殿

申請者の住所又は                          主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称	           　印
代表者の氏名

第１項第２項第３項

長期優良住宅の普及の促進に関する法律第５条の規定に基づき、長期優良住宅建築等

計画について認定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないでください。）
受　　　付　　　欄	認 定 番 号 欄	決　　　裁　　　欄	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	 	
 第　　　　　　 　号	 第　　　　　　 　号		
係員印	係員印		

（注意）
１．この様式において、「一戸建ての住宅」は、人の居住の用以外の用途に供する部分を有しな
いものに限り、「共同住宅等」は、共同住宅、長屋その他の一戸建ての住宅以外の住宅をいい
ます。
２．法第５条第２項の規定に基づく申請にあっては、分譲事業者及び譲受人の両者の氏名又は名
称を記載してください。
３．申請者（法第５条第２項に基づく申請にあっては、分譲事業者又は譲受人）が法人である場
合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
４．申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押
印を省略することができます。
５．法第５条第１項及び第３項の規定に基づく共同住宅等に係る申請にあっては、第三面を申請
に係る住戸ごとに作成し、第一面、第二面及び第四面については、同時に申請する申請書のうちいずれかの申請書について作成し、他の申請書についてはこれらの面の作成を省略することができます。
６．法第５条第２項の規定に基づく共同住宅等に係る申請にあっては、第一面及び第三面を申請
に係る住戸ごとに作成し、第二面及び第四面については、同時に申請する申請書のうちいずれかの申請書について作成し、他の申請書についてはこれらの面の作成を省略することができます。

（第二面）

長  期  優  良  住  宅  建  築  等  計  画

１．建築をしようとする住宅の位置、構造及び設備並びに規模に関する事項
　〔建築物に関する事項〕
【１．地名地番】	
【２．敷地面積】                   ㎡	
【３．工事種別】   □新築           □増築・改築	
【４．建築面積】                   ㎡	
【５．床面積の合計】               ㎡	
【６．建て方】　□一戸建ての住宅　　□共同住宅等
【一戸建ての住宅の場合：各階の床面積】         階         ㎡ 　　　  　階         ㎡ 
【共同住宅等の場合：住戸の数】    建築物全体                        戸
認定申請対象住戸                  戸 	
【７．建築物の高さ等】
【最高の高さ】  
【最高の軒の高さ】
【階数】   （地上）              階   (地下)                階	
【８．構造】　              造    一部                      造	
【９．長期使用構造等に係る構造及び設備の概要】           別添設計内容説明書による	
【１０．確認の特例】 
　　法第６条第２項の規定による申出の有無      □無      □有

（注意）
１．【６．建て方】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れてください。
２．【１０．確認の特例】の欄は、認定の申請に併せて建築基準法（昭和25年法律第201号）第６
条第１項の規定による確認申請書を提出して適合審査を受けるよう申し出る場合においては「有」に、申し出ない場合においては「無」に「✓」マークを入れてください。
３．この面は、建築確認等他の制度の申請書の写しに必要事項を補うこと等により記載すべき事
項のすべてが明示された別の書面をもって代えることができます。

（第三面）

　〔申請に係る住戸に関する事項〕
	【１．住戸の番号】		
	【２．住戸の存する階】　　　　　　　　階		
	【３．専用部分の床面積】　　　　　　　㎡		
	【４．当該住戸への経路】
【共用階段】      □無　　□有
【共用廊下】　　　  □無　　□有
【エレベーター】   □無　　□有		

（注意）
１．この面は、共同住宅等に係る申請の場合に作成してください。
２．住戸の階数が二以上である場合には、【３．専用部分の床面積】に各階ごとの床面積を併せ
て記載してください。
３．【４．当該住戸への経路】の欄は該当するチェックボックスに「✓」マークを入れてくださ
い。
４．この面は、住宅性能表示等他の制度の申請書の写しに必要事項を補うこと、複数の住戸に関
する情報を集約して記載すること等により記載すべき事項のすべてが明示された別の書面をもって代えることができます。

（第四面：法第５条第１項又は第２項の規定に基づく申請の場合）

２．建築後の住宅の維持保全の方法及び期間

３．住宅の建築及び維持保全に係る資金計画
①　建築に係る資金計画

②　維持保全に係る資金計画

　（注意）
１．①欄には、建築に要する費用の概算額を記載してください。
２．②欄には、住宅の修繕に要する費用の年間積み立て予定額を記載してください。
３．共同住宅等に係る申請である場合でも、①、②欄とも、一棟に係る費用を記載してください。
４．この面は、複数の住戸に関する情報を集約して記載すること等により記載すべき事項のすべてが明示された別の書面をもって代えることができます。

４．法第５条第２項の規定による認定を受けようとする住宅の維持保全を行う者
①　維持保全を建物の区分所有等に関する法律（昭和３７年法律第６９号）第３条若しくは第６５
　　条に規定する団体又は同法第４７条第１項に規定する法人が行う場合、当該団体又は法人の名称

②　譲受人が建築後の住宅の維持保全を他の者と共同して行う場合、当該他の者の氏名又は名称

５．住宅の建築の実施時期
	〔建築に関する工事の着手の予定年月日〕　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
	〔建築に関する工事の完了の予定年月日〕　　　　　年　　　　　月　　　　　日		

（第四面：法第５条第３項の規定に基づく申請の場合）

２．建築後の住宅の維持保全の方法の概要

３．住宅の建築に係る資金計画

（注意）建築に要する費用の概算額を記載してください。また、共同住宅等に係る申請である場合
でも、一棟に係る費用を記載してください。

４．住宅の建築の実施時期
	〔建築に関する工事の着手の予定年月日〕　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
	〔建築に関する工事の完了の予定年月日〕　　　　　年　　　　　月　　　　　日		

５．譲受人の決定の予定時期　　　　　年　　　月
 
　（注意）
　　１．３欄には建築に要する費用の概算額を記載してください。また、共同住宅等に係る申請である場合でも、一棟に係る費用を記載してください。
　　２．この面は、複数の住戸に関する情報を集約して記載すること等により記載すべき事項のすべてが明示された別の書面をもって代えることができます。