年　　月　　日
改善計画書
特定行政庁　津山市長　殿
                         　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             報　告　者　住　所                                   
                                                                                                                                  
                               　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　                                        氏　名                                　         印
                                                                                                                                  
                                   　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　　　                                    電話番号                                   
                                                                          
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                               調査資格者　住　所                                   
                                                                                                                                  
                               　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　                                        氏　名                                　         印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                               事務所名
                                                                                                                                  
                                   　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　　　                                    電話番号                                   
                                
次の建築物の不適箇所に関する改善計画書を提出します。
 　　　  建物名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
         所 在 地　　岡山県津山市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
整理
番号	
不適箇所及び内容	改善スケジュール	
改善方法	
備考	
		 　月
年 	１	２	３	４	５	６	７	８	９	10	11	12			
 １		   年
   年															
２		   年
   年															
３		   年
   年															
４		   年
   年															
５		   年   年