津山市

介護保険サービスの指定申請等に用いる書類様式をダウンロードできます。

１　申請・届出書様式

　　サービス種毎の指定申請・変更・更新と体制届出の様式を一括ダウンロードできます。

　１．居宅介護支援

• 申請書・各種様式[416KB ZIPファイル]

　２．定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 申請書・各種様式[318KB ZIPファイル]

　３．夜間対応型訪問介護

• 申請書・各種様式[304KB ZIPファイル]

　４．地域密着型通所介護

• 申請書・各種様式[349KB ZIPファイル]          追加様式：通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者の減少が一定以上生じている場合の評価に係る加算の届出書[47KB Excelファイル]　R3.3.23更新                                        

　５．認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

• 申請書・各種様式[326KB ZIPファイル]

　６．小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 

• 申請書・各種様式[330KB ZIPファイル]

　７．認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

• 申請書・各種様式[321KB ZIPファイル]

　８．地域密着型特定施設入居者生活介護

• 申請書・各種様式[368KB ZIPファイル]

　９．地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 申請書・各種様式[419KB ZIPファイル]

　１０．看護小規模多機能型居宅介護（旧：複合型サービス）

• 申請書・各種様式[329KB ZIPファイル]

　１１.介護予防・日常生活支援総合事業

• 申請書・各種様式[248KB ZIPファイル]

　１２.基準該当サービス

• 申請書・各種様式[111KB ZIPファイル]

2　介護職員処遇改善加・介護職員等特定処遇改善加算関係様式

　
　　介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算

• 通知及び様式等

  

 

 

3　定時報告

　
　１.地域密着型通所介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[27KB Wordファイル]
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　[187KB Excelファイル]   国様式[306KB Excelファイル]

　２.認知症対応型通所介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[27KB Wordファイル]
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   [20KB Excelファイル]　国様式[305KB Excelファイル]

 

　３.小規模多機能型居宅介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[20KB Wordファイル]
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 　[20KB Excelファイル]　国様式[219KB Excelファイル]

 

　４.認知症対応型共同生活介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書） [22KB Wordファイル]  
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　[21KB Excelファイル]  国様式[218KB Excelファイル]

 

　５.地域密着型特定施設入居者生活介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[21KB Wordファイル] 
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   [20KB Excelファイル]　国様式[198KB Excelファイル]

※いずれのサービス種も勤務形態一覧表は市の様式、国の様式を参考に、人員配置が確認できるものであれば独自の様式でも構わない。

　

4　業務管理体制届出書

• 　業務管理体制届出書[69KB Wordファイル]
• 　業務管理体制変更届出書 [23KB Wordファイル]

 

5　実地指導資料

　事前提出資料

　「地域密着型通所介護」

•    表紙　[10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、利用者一覧及び実績表　 [185KB Excelファイル]

 

　「認知症対応型共同生活介護」

• 　表紙　[16KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、身体拘束等の状況　 [18KB Excelファイル]  

 

　「小規模多機能型居宅介護」

• 　表紙、登録者一覧表　[17KB Excelファイル]
• 　勤務実績表、身体拘束等の状況　[17KB Excelファイル]

 

　「地域密着型特定施設入居者生活介護」

• 　表紙　[10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、身体拘束等の状況　[17KB Excelファイル]

 

　「認知症対応型通所介護」

• 　表紙　[10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、利用者一覧及び実績表　 [21KB Excelファイル]

　「居宅介護支援」

• 　勤務実績表　 [36KB Excelファイル]　 国様式[104KB Excelファイル]

   自己点検シート令和3年度版

• 地域密着型通所介護　　　　　　　　運営基準等[63KB Wordファイル]　　報酬[70KB Excelファイル]

 

• 認知症対応型共同生活介護　　　　　運営基準等[217KB Excelファイル]　　報酬[71KB Excelファイル]

 

• 小規模多機能型居宅介護　　　　　　運営基準等[110KB Excelファイル]　　報酬[26KB Excelファイル]

 

• 地域密着型特定施設入居者生活介護　運営基準等[150KB Excelファイル]　　報酬[64KB Excelファイル]

 

• 認知症対応型通所介護　　　　　　　運営基準等[76KB Excelファイル]　　報酬[30KB Excelファイル]

 

• 居宅介護支援　　　　　　　　　　　運営基準等[336KB PDFファイル]　　報酬[239KB PDFファイル]　

6　参考資料

　参考資料

• 　特別地域加算及び中山間地域等小規模事業所加算対象地域一覧表 [453KB PDFファイル]  (令和3年度版)

 

• 　事業報告書 PDFファイル[118,52KB] 

　運営推進会議等を活用した小規模多機能型居宅介護の質の向上に関する調査研究事業報告書
（特定非営利活動法人 全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会）

　　「居宅介護支援」

• 　　居宅介護支援費　退院・退所加算算定に係る様式

　　　　退院時情報共有シート（津山市版）[25KB Excelファイル]
 

• 　　居宅介護支援費　入院時情報連携加算算定に係る様式

　　　　入院時情報提供シート（津山市版）[36KB Excelファイル]