津山市

介護保険サービスの指定申請等に用いる書類様式をダウンロードできます。

１　申請様式

　（1）指定申請書（全サービス共通）

• 　指定申請書（様式第1号）[15KB Wordファイル]
   

　（2）居宅介護支援

1. 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（付表）[13KB Wordファイル]
2. 居宅介護支援指定申請に係る提出書類一覧（別添）[31KB Wordファイル]
3. 新規指定・指定更新　必要書類一覧[11KB Excelファイル]

 

　（3）定期巡回・随時対応型訪問介護看護

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（付表1）[41KB Wordファイル]
2. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護指定申請に係る添付書類一覧（別添1）[31KB Wordファイル]

 

　（4）夜間対応型訪問介護

1. 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項（付表3）[35KB Wordファイル]
2. 夜間対応型訪問介護指定申請に係る提出書類一覧（別添2）[32KB Wordファイル]

 

　（5）地域密着型通所介護

1. 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項（付表　　）[40KB Wordファイル]
2. 地域密着型通所介護事業所指定申請に係る提出書類一覧（別添）[30KB Wordファイル]
3. 新規指定・指定更新　必要書類一覧[11KB Excelファイル]

 

　（6）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

1. 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項【単独型・併設型】（付表5）[41KB Wordファイル]
2. 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項【共用型】（付表6）[43KB Wordファイル]
3. （介護予防）認知症対応型通所介護指定申請に係る提出書類一覧（別添3）[34KB Wordファイル]
4. 新規指定・指定更新　必要書類一覧[12KB Excelファイル]

 

　（7）小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

1. 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（付表8）[51KB Wordファイル]
2. （介護予防）小規模多機能型居宅介護指定申請に係る提出書類一覧（別添4）[37KB Wordファイル]
3. 新規指定・指定更新　必要書類一覧[12KB Excelファイル]

 

　（8）認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

1. 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（付表10）[38KB Wordファイル]
2. （介護予防）認知症対応型共同生活介護指定申請に係る提出書類一覧（別添5）[36KB Wordファイル]
3. 新規指定・指定更新　必要書類一覧[12KB Excelファイル]

 

　（9）地域密着型特定施設入居者生活介護

1. 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(付表11) [46KB Wordファイル]
2. 特定施設入居者生活介護指定申請に係る提出書類一覧（別添6）[33KB Wordファイル]
3. 新規指定・指定更新　必要書類一覧[12KB Excelファイル]

 

　（10）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項（付表12）[50KB Wordファイル]
2. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護指定申請に係る提出書類一覧（別添7）[41KB Wordファイル]
3. 新規指定・指定更新　必要書類一覧[12KB Excelファイル]

 

　（11）看護小規模多機能型居宅介護（旧：複合型サービス）

1. 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（付表13）[63KB Wordファイル]
2. 看護小規模多機能型居宅介護の指定に係る提出書類一覧（別添8）[35KB Wordファイル]

 

　（12）参考様式

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1・記入例）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護用）[163KB Excelファイル]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援用）[35KB Excelファイル]
2. 管理者経歴書（参考様式2） [41KB]
3. 平面図（参考様式3・記入例） [19KB]
4. 居室面積一覧表（参考様式4）[32KB Excelファイル]
5. 設備・備品等一覧表（参考様式5） [29KB]
6. 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（参考様式6） [46KB]
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） [28KB]
8. 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-1）[19KB Wordファイル]
9. 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-2）[25KB Wordファイル]
10. 介護保険法第79条第2項各号に該当しない旨の誓約書（参考様式9‐3）[12KB Wordファイル]
11. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式10） [33KB]
12. ○○○事業所運営推進会議（参考様式11-1） [33KB docファイル]
13. ○○○事業所 介護・医療連携推進会議（参考様式11-2） [32KB docファイル]

 

2　変更・更新等様式

1. 指定更新申請書（様式第2号）[15KB Wordファイル]
2. 指定内容変更届出書（様式第3号）[30KB Wordファイル] 
3. 廃止・休止・再開届出書（様式第4号）[19KB Wordファイル] 
4. 地域密着型介護老人福祉施設入所者介護に係る事業所指定辞退届出書(様式第5号) [15KB Wordファイル]

 

3　体制届出様式

　【全サービス共通】

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[20KB Excelファイル]
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　地域密着型サービス[40KB Excelファイル]
3. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　施設サービス・居宅介護支援[94KB Excelファイル]

 

　【地域密着型通所介護】

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書[27KB Excelファイル]
2. サービス提供体制強化加算に係る確認書[33KB Excelファイル]
3. ADL維持等加算に係る届出書[14KB Excelファイル]

 

　【（介護予防）認知症対応型通所介護】

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書[27KB Excelファイル]
2. サービス提供体制強化加算に係る確認書[33KB Excelファイル]

 

　【（介護予防）小規模多機能型居宅介護】

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書[30KB Excelファイル]
2. サービス提供体制強化加算に係る確認書[37KB Excelファイル]

 

　【地域密着型特定施設入所者生活介護】

1. 夜間看護体制に係る届出書 [21KB]
2. サービス提供体制強化加算に関する届出書[28KB Excelファイル]
3. サービス提供体制強化加算に係る確認書[34KB Excelファイル]
4. 入居継続支援加算に関する届出[12KB Excelファイル]

 

　【（介護予防）認知症対応型共同生活介護】

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書[28KB Excelファイル]
2. サービス提供体制強化加算に係る確認書[34KB Excelファイル]

 

　【居宅介護支援】

1. 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書[15KB Excelファイル]
2. 特定事業所加算に係る確認表[50KB Excelファイル]
3. 中山間地域等における小規模事業所加算に関する届出書[43KB Excelファイル]

 

　【短期入所生活介護】

1. 看護体制加算に係る届出書[39KB Excelファイル]
2. 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書[12KB Excelファイル]
3. サービス提供体制強化加算に関する届出書[16KB Excelファイル]

 

4　介護職員処遇改善加算関係様式

　　介護職員処遇改善計画書関係様式（平成31年度分）

 

1. 介護職員処遇改善計画書（別紙様式2）[66KB Wordファイル]
2. 介護職員処遇改善計画書（指定権者内事業所一覧表）（別紙様式2（添付書類1））[61KB Wordファイル]
3. 介護職員処遇改善計画書（届出対象都道府県内一覧表）（別紙様式2（添付書類2））[40KB Wordファイル]
4. 介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表）（別紙様式2（添付書類3））[54KB Wordファイル]
5. 特別な事情に係る届出書（別紙様式４）[21KB Wordファイル]
6. 誓約書（参考様式）[11KB Wordファイル]
7. 申立書（参考様式）[9KB Wordファイル]
8. 介護職員処遇改善加算届出書チェックリスト（別紙様式10）[48KB Excelファイル]

　　

　　
　　実績報告書関係様式（平成30年度分）

 

1. 実績報告チェックリスト（別紙様式12)[38KB Excelファイル]
2. 実績報告書（別紙様式5、添付書類１から３、参考様式）[114KB Excelファイル]
3. 特別な事情に係る届出書[13KB Wordファイル]

　

　　　変更届様式

　　介護職員処遇改善加算変更届(別紙様式7)[19KB Wordファイル]

5　定時報告（平成30年度版）

　１.地域密着型通所介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書） [27KB Wordファイル]
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　[187KB Excelファイル]

　２.認知症対応型通所介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[27KB Wordファイル]   
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   [20KB Excelファイル]　

 

　３.小規模多機能型居宅介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[19KB Wordファイル] 
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 　[20KB Excelファイル]

 

　４.認知症対応型共同生活介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書） [22KB Wordファイル]    
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　[21KB Excelファイル]   

 

　５.地域密着型特定施設入居者生活介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書） [21KB Wordファイル]   
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   [19KB Excelファイル]

　

6　業務管理体制届出書

• 　業務管理体制届出書[175KB Wordファイル] 
• 　業務管理体制変更届出書[60KB Wordファイル]  

 

7　実地指導資料

　事前提出資料

　「地域密着型通所介護」

• 　表紙　 MS-Word版[10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、利用者一覧及び実績表　 MS-Excel版[185KB Excelファイル]

 

　「認知症対応型共同生活介護」

• 　表紙　 MS-Word版[10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、身体拘束等の状況　 MS-Excel版[21KB Excelファイル]  

 

　「小規模多機能型居宅介護」

• 　表紙、登録者一覧表　MS-Excel版[16KB Excelファイル]
• 　勤務実績表、身体拘束等の状況　 MS-Excel版[17KB Excelファイル]

 

　「地域密着型特定施設入居者生活介護」

• 　表紙　 MS-Word版[10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、身体拘束等の状況　MS-Excel版[20KB Excelファイル]

 

　「認知症対応型通所介護」

• 　表紙　 MS-Word版[10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、利用者一覧及び実績表　 MS-Excel版[22KB Excelファイル]

 

　「(基準該当)短期入所生活介護」

• 　表紙　 MS-Word版[17KB Wordファイル]
• 　勤務実績表等　 MS-Excel版[17KB Excelファイル]　MS-Excel版[11KB Excelファイル]
• 　利用実績一覧等　MS-Excel版[21KB Excelファイル]

　「居宅介護支援」

• 　勤務実績表　 MS-Excel版[36KB Excelファイル]

  

8　参考資料

　参考資料

　「小規模多機能型居宅介護」
　中山間地域等に居住する者へのサービス提供を行った場合の加算対象地域
　一覧表  PDFファイル [97KB]   

　運営推進会議等を活用した小規模多機能型居宅介護の質の向上に関する調査研究事業報告書
　（特定非営利活動法人　全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会）

　事業報告書 PDFファイル[118,52KB] 


　　「居宅介護支援」
　　居宅介護支援費　退院・退所加算算定に係る様式
　　　　退院時情報共有シート（津山市版）[25KB Excelファイル]

　　居宅介護支援費　入院時情報連携加算算定に係る様式
　　　　入院時情報提供シート（津山市版）[36KB Excelファイル]