津山市

介護保険サービスの指定申請等に用いる書類様式をダウンロードできます。

１　申請・届出書様式

　　サービス種毎の指定申請・変更・更新と体制届出の様式を一括ダウンロードできます。

　１．居宅介護支援

• 申請書・各種様式[394KB ZIPファイル]

　２．定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 申請書・各種様式[213KB ZIPファイル]

　３．夜間対応型訪問介護

• 申請書・各種様式[212KB ZIPファイル]

　４．地域密着型通所介護

• 申請書・各種様式[396KB ZIPファイル]

　５．認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

• 申請書・各種様式[376KB ZIPファイル]

　６．小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 

• 申請書・各種様式[367KB ZIPファイル]

　７．認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

• 申請書・各種様式[364KB ZIPファイル]

　８．地域密着型特定施設入居者生活介護

• 申請書・各種様式[379KB ZIPファイル]

　９．地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

• 申請書・各種様式[225KB ZIPファイル]

　１０．看護小規模多機能型居宅介護（旧：複合型サービス）

• 申請書・各種様式[216KB ZIPファイル]

2　介護職員処遇改善加算関係様式

　介護職員等特定処遇改善加算関係様式（令和元年度分）

1. 特定処遇改善加算計画書（別紙様式２）[23KB Wordファイル]
2. 特定処遇改善加算計画書（添付書類１から３）[51KB Wordファイル][51KB Wordファイル]
3. 賃金改善が困難な場合の説明書（添付書類R1-1）
4. 特別な事情に係る届出書（別紙様式４）[34KB Wordファイル]
5. 提出書類一覧＆チェックリスト[109KB PDFファイル]
6. 算定要件等チェックリスト[87KB PDFファイル]

 

　　特定処遇改善加算変更届出書（別紙様式７-2）[20KB Wordファイル]

　介護職員処遇改善計画書関係様式（平成31年度分）

 

1. 介護職員処遇改善計画書（別紙様式2）[66KB Wordファイル]
2. 介護職員処遇改善計画書（指定権者内事業所一覧表）（別紙様式2（添付書類1））[61KB Wordファイル]
3. 介護職員処遇改善計画書（届出対象都道府県内一覧表）（別紙様式2（添付書類2））[40KB Wordファイル]
4. 介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表）（別紙様式2（添付書類3））[54KB Wordファイル]
5. 特別な事情に係る届出書（別紙様式４）[21KB Wordファイル]
6. 誓約書（参考様式）[11KB Wordファイル]
7. 申立書（参考様式）[9KB Wordファイル]
8. 介護職員処遇改善加算届出書チェックリスト（別紙様式10）[48KB Excelファイル]

　　

　　
　　実績報告書関係様式（平成30年度分）

 

1. 実績報告チェックリスト（別紙様式12)[37KB Excelファイル]
2. 実績報告書（別紙様式5、添付書類１から３、参考様式）[114KB Excelファイル]
3. 特別な事情に係る届出書[13KB Wordファイル]

 

　　介護職員処遇改善加算変更届(別紙様式7)[19KB Wordファイル]

 

3　定時報告

　１.地域密着型通所介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[27KB Wordファイル]
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　[187KB Excelファイル]

　２.認知症対応型通所介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[27KB Wordファイル]
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   [20KB Excelファイル]

 

　３.小規模多機能型居宅介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[20KB Wordファイル]
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 　[20KB Excelファイル]

 

　４.認知症対応型共同生活介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書） [22KB Wordファイル]  
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　[21KB Excelファイル]  

 

　５.地域密着型特定施設入居者生活介護

• 　従業者の職種、員数に係る定時報告（報告書）[21KB Wordファイル] 
• 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表   [20KB Excelファイル]

　

4　業務管理体制届出書

• 　業務管理体制届出書[175KB Wordファイル] 
• 　業務管理体制変更届出書[60KB Wordファイル]  

 

5　実地指導資料

　事前提出資料

　「地域密着型通所介護」

• 　表紙　 [10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、利用者一覧及び実績表　 [185KB Excelファイル]

 

　「認知症対応型共同生活介護」

• 　表紙　[16KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、身体拘束等の状況　 [18KB Excelファイル]  

 

　「小規模多機能型居宅介護」

• 　表紙、登録者一覧表　[16KB Excelファイル]
• 　勤務実績表、身体拘束等の状況　[17KB Excelファイル]

 

　「地域密着型特定施設入居者生活介護」

• 　表紙　 [10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、身体拘束等の状況　[17KB Excelファイル]

 

　「認知症対応型通所介護」

• 　表紙　 [10KB Wordファイル]
• 　勤務実績表、利用者一覧及び実績表　 [21KB Excelファイル]

　「居宅介護支援」

• 　勤務実績表　 [36KB Excelファイル]

  

6　参考資料

　参考資料

　「小規模多機能型居宅介護」
　中山間地域等に居住する者へのサービス提供を行った場合の加算対象地域
　一覧表  PDFファイル [97KB]   

　運営推進会議等を活用した小規模多機能型居宅介護の質の向上に関する調査研究事業報告書
　（特定非営利活動法人　全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会）

　事業報告書 PDFファイル[118,52KB] 


　　「居宅介護支援」
　　居宅介護支援費　退院・退所加算算定に係る様式
　　　　退院時情報共有シート（津山市版）[25KB Excelファイル]

　　居宅介護支援費　入院時情報連携加算算定に係る様式
　　　　入院時情報提供シート（津山市版）[36KB Excelファイル]