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津山市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定に関する様式

1 申請様式

1 全サービス共通

(様式第1号)津山市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書[14KB Wordファイル]
(様式第2号)津山市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者 指定更新申請書[14KB Wordファイル]
(様式第3号)津山市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者 内容変更届出書[12KB Wordファイル]
(様式第4号)津山市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者 廃止・休止・再開届出書[11KB Wordファイル]
(別添1)   指定申請に係る提出書類一覧表[33KB Wordファイル]
(確認用)   指定申請に係る提出書類一覧表[42KB Wordファイル]
 
2 介護予防訪問サービス

(付表)介護予防訪問サービスの指定に係る記載事項[44KB Wordファイル]
 
3 介護予防通所サービス・ふれあい交流通所サービス

(付表)   介護予防通所サービス・ふれあい交流通所サービスの指定に係る記載事項[48KB Wordファイル]
(付表 別紙)介護予防通所サービス・ふれあい交流通所サービスの指定に係る記載事項[59KB Wordファイル]
(付表2)  介護予防通所サービス・ふれあい交流通所サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[31KB Wordファイル]

 

2 共通様式


(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防訪問サービス用)[79KB Excelファイル]
       従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(介護予防通所サービス・ふれあい交流通所サービス用)[157KB Excelファイル]
(参考様式2)経歴書[28KB Excelファイル]
(参考様式3)介護職員初任者研修課程修了者(訪問介護員養成研修2級課程修了者)実務経験証明書[16KB Wordファイル]
(参考様式4)平面図[24KB Excelファイル]
(参考様式5)設備・備品等一覧表[14KB Wordファイル]
(参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[13KB Wordファイル]
(参考様式8)介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書[11KB Wordファイル]



 

3 算定に係る体制届出様式

1 全サービス共通
 (別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[52KB Excelファイル]
2 介護予防訪問サービス
 (別紙3)中山間地域等における小規模事業所加算に関する届出書[30KB Excelファイル]
 
3 介護予防通所サービス
 (別紙4)  サービス提供体制強化加算に関する届出書[27KB Excelファイル]
 (別紙4付表)サービス提供体制強化加算に係る確認表[33KB Excelファイル]




 

この情報に関する問い合わせ先

津山市 社会福祉事務所 高齢介護課(介護保険担当)
  • 直通電話0868-32-2070
  • ファックス0868-32-2153
  • 〒708-8501岡山県津山市山北520 市役所1階 11番窓口
  • Eメールkaigo@city.tsuyama.lg.jp