高齢介護に関する各種様式（事業者向け）
高齢介護課関係（高齢福祉・介護保険）の、事業所向けの各種様式集です。
PDF形式の様式をダウンロードするためには Adobe Readerプラグイン が必要です。
なお、地域密着型サービスに関する各種様式は 別の専用ページから ダウンロードしてください。
各種様式
| 様式名 | PDF版 | Microsoft Office版 |
| 要介護（要支援）認定申請書（新規・更新用） ⇒要介護（要支援）認定申請書（新規・更新用）記入例 |
92KB | 42KB Excel版 |
| 要介護（要支援）認定変更申請書 ⇒要介護（要支援）認定変更申請書 記入例 |
87KB | 45KB Excel版 |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 116KB | 30KB Word版 |
| 要介護（要支援）認定申請取下届 | 110KB | 準備中 |
| 介護保険被保険者証再交付申請書 ⇒介護保険被保険者証再交付申請書 記入例 |
6KB | 33KB Excel版 |
| 介護保険被保険者証等窓口受領（代理受領）申請書 ⇒介護保険被保険者証窓口受領（代理受領）申請書 記入例 |
20KB | 24KB Word版 |
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介護保険関係通知書等送付先 指定・解除・変更 申出書 ※両面印刷してご利用ください。 |
104KB | 20KB Word版 |
| 介護保険負担限度額認定申請書・同意書 ※申請には本人・配偶者の資産が確認できる通帳等の写しが必要です。詳しくはこちらを参照してください ⇒介護保険「負担限度額認定証」申請について |
82KB | 83KB Word版 |
| 社会福祉法人利用者負担額減額対象確認申請書 | 60KB | 33KB Word版 |
| 要介護認定等の資料提供申出書及び同意書 ※両面印刷してご利用ください。 |
74KB | 25KB Word版 |
| 介護（予防）給付費過誤申立書 ⇒介護（予防）給付費過誤申立書記入例 |
69KB | 33KB Excel版 |
| 介護保険事業者事故報告書 | 154KB | 34KB Excel版 |
| 介護保険施設入退所連絡票 | 38KB | 27KB Word版 |
| 住所地特例施設入退所連絡票 ⇒住所地特例施設入退所連絡票 記入例 |
32KB | 30KB Word版 |
| 介護保険住所地特例 適用・変更・終了 届 ⇒介護保険住所地特例 適用・変更・終了 届 記入例 |
45KB | 19KB Excel版 |
| 厚生労働大臣が定める回数以上となる訪問介護（生活援助中心型）の居宅サービス計画届出書 | 52KB | 13KBWord版 |
住宅改修・特定福祉用具販売受領委任払い制度に関する様式等
事業者の登録、内容変更、廃止等に関する様式（住宅改修事業者・福祉用具販売事業者向け）
| 様式名 | PDF版 | Microsoft Office版 |
| 委任払い取扱事業者登録申請書（様式第１号） | 41KB Word版 | |
| 委任払い制度に係る取扱誓約書（様式第２号） | 145KB | 35KB Word版 |
| 委任払い制度代理受領に係る届出書（様式第３号） | 37KB Word版 | |
| 代理受領取扱事業者登録事項変更届出書（様式第５号） | 準備中 | |
| 代理受領取扱事業者事業（廃止・休止・再開・辞退）届出書（様式第６号） | 34KB Word版 |
住宅改修・福祉用具購入に関する委任払い用様式(ケアマネジャー向け)
| 様式名 | PDF版 | Microsoft Office版 |
| 住宅改修関係書類一式【委任払い用】 ⇒住宅改修関係書類 記入例 |
- | |
| 住宅改修費等委任払認定申請書 | 63KB | 準備中 |
| 委任払 事前協議書 | 24KB Word版 | |
| 住宅改修理由書 | 61KB Word版 | |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼請求書 | 34KB Word版 | |
| 福祉用具購入関係書類一式【委任払い用】 ⇒福祉用具購入関係書類 記入例 |
- | |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書及び請求書 | 38KB Word版 | |
| 福祉用具購入理由書 | 25KB Word版 | |
| 排泄予測支援機器 確認調書 | 150KB | |
| 住宅改修関係書類一式【償還払い用】 ⇒住宅改修関係書類 記入例 |
- | |
| 住宅改修費事前協議書 | 24KB Word版 | |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書及び請求書 償還用 | 43KB Word版 | |
| 福祉用具購入関係書類一式【償還払い用】 ⇒福祉用具購入関係書類 記入例 |
- | |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書及び請求書 | 47KB Word版 | |
| 住宅改修及び福祉用具購入に係る委任状 | 22KB Word版 | |
| 住宅改修の手引き | - | |
| 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書 | 48KB Word版 |
この情報に関する問い合わせ先
- 津山市 社会福祉事務所 高齢介護課（介護保険担当）
-
- 直通電話0868-32-2070
- ファックス0868-32-2153
- 〒708-8501岡山県津山市山北520 市役所1階 11番窓口
- Eメールkaigo@city.tsuyama.lg.jp