「介護保険事業者指定申請の手引き（地域密着型サービス）」の平成24年度改定版を掲載し、申請様式の一部を改めました。

申請様式

（１）指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定申請書

1. 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定申請書（様式第1号） [52KB docファイル]  

 

（２）定期巡回・随時対応型訪問介護看護

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（様式第2号） [53KB docファイル] 
2. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（様式第3号） [34KB docファイル] 
3. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護指定申請に係る添付書類一覧（別添1） [47KB docファイル] 

 

（３）夜間対応型訪問介護

1. 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項（様式第4号） [45KB docファイル]  
2. 夜間対応型訪問介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（様式第5号） [33KB docファイル]  
3. 夜間対応型訪問介護指定申請に係る提出書類一覧（別添2） [49KB docファイル]  

    

（４）認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

1. 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項【単独型・併設型】（様式第6号） [47KB docファイル]  
2. 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項【共用型】（様式第7号） [47KB docファイル]  
3. 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（様式第8号） [35KB docファイル]  
4. （介護予防）認知症対応型通所介護指定申請に係る提出書類一覧（別添3） [51KB docファイル]  

 

（５）小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

1. 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（様式第9号） [56KB docファイル]  
2. 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（様式第10号） [36KB docファイル]  
3. （介護予防）小規模多機能型居宅介護指定申請に係る提出書類一覧（別添4） [53KB docファイル] 

 

（６）認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

1. 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（様式第11号） [50KB docファイル]  
2. （介護予防）認知症対応型共同生活介護指定申請に係る提出書類一覧（別添5） [51KB docファイル] 

 

（７）地域密着型特定施設入居者生活介護

1. 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(様式第12号) [55KB docファイル]  
2. 特定施設入居者生活介護指定申請に係る提出書類一覧（別添6） [50KB docファイル]  

 

（８）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

1. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項（様式第13号） [67KB docファイル] 
2. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護指定申請に係る提出書類一覧（別添7） [52KB docファイル] 

 

（９）複合型サービス

1. 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項（様式第14号） [73KB docファイル] 
2. 複合型サービスの指定に係わる記載事項（別添8） [51KB docファイル] 

 

（１０）参考様式

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１・記入例） [22KB]
2. 管理者経歴書（参考様式２） [41KB]
3. 平面図（参考様式３・記入例） [19KB]
4. 居室面積一覧表（参考様式４） [23KB]
5. 設備・備品等一覧表（参考様式５） [29KB]
6. 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（参考様式６） [46KB]
7. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式７） [28KB]
8. サービス提供実施単位一覧表（参考様式８） [34KB]
9. 介護保険法第78条の2第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書、役員等名簿（参考様式9-1） [70KB docファイル]   
10. 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書、役員等名簿（参考様式9-2） [76KB docファイル]   
11. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式１０） [33KB]
12. ○○○事業所運営推進会議（参考様式11-1） [33KB docファイル] 
13. ○○○事業所 介護・医療連携推進会議（参考様式11-2） [32KB docファイル] 

 

変更・更新等様式

1. 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定内容変更届出書（様式第15号） [51KB docファイル] 
2. 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定更新申請書（様式第16号） [41KB docファイル] 
3. 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所廃止・休止・再開届出書（様式第17号） [32KB docファイル] 

 

体制届出様式

【全サービス共通】

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 PDF版 [114KB] MS-Excel版 [55KB] 平成24年3月19日掲載
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 PDF版 [151KB pdfファイル] MS-Excel版 [57KB xlsファイル] 平成24年3月28日掲載
    

【（介護予防）認知症対応型通所介護】

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書 [19KB]
2. サービス提供体制強化加算に係る確認書 [26KB]

 

【（介護予防）小規模多機能型居宅介護】

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書 [22KB]
2. サービス提供体制強化加算に係る確認書 [29KB]

 

【地域密着型特定施設入所者生活介護】

1. 夜間看護体制に係る届出書 [21KB]

 

【（介護予防）認知症対応型共同生活介護】

1. サービス提供体制強化加算に関する届出書 [20KB]
2. サービス提供体制強化加算に係る確認書 [27KB]

 

介護職員処遇改善加算関係様式

1. 介護職員処遇改善計画書（別紙様式2） PDF版 [158KB] MS-Word版 [55KB]
2. 介護職員処遇改善計画書（事業所等一覧表）（別紙様式2（添付書類1）） PDF版 [78KB] MS-Word版 [73KB]
3. 介護職員処遇改善計画書（都道府県状況一覧表）（別紙様式2（添付書類2）） PDF版 [69KB] MS-Exceｌ版 [35KB]
4. 介護職員処遇改善計画書（市町村一覧表）（別紙様式2（添付書類3）） PDF版 [73KB] MS-Excel版 [34KB]
5. 介護職員処遇改善加算届出書（別紙様式3及び4） PDF版 [82KB] MS-Word版 [34KB]
6. キャリアパス要件等届出書（別紙様式6） PDF版 [151KB] MS-Word版 [47KB]